Общая этиология заболеваний печени

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Экологические факторы, вызывающие заболевания печени,весьма разнообразны. В то же время можно выделить несколько основных групп:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ

Основным инфекционным этиологическим фактором, вызывающим повреждение печени, являются вирусы. В настоящее время известны пять вирусов, вызывающих развитие вирусных гепатитов.

Эти вирусы обладают прямой гепатотропностью и оказывают прямое воздействие на гепатоциты. Другие виды вирусов при их циркуляции в крови могут оказывать влияния на печень, приводя при этом к печеночной симптоматики которая присоединяется к основному заболеванию (инфекционному мононуклеозу, желтой лихорадке, цитомегалии, герпесу и некоторым видам энтеровирусной инфекции).

Бактерии, как правило, не приводят к развитию собственно заболеваниям печени, но могут нарушать ее функции и появлению различных печеночных синдромов.

Можно говорить о паразитарном поражении печени, например, эхинококком, или желчевыводящей путей, например, описторхиями. Можно назвать поражения печени при аскаридозе, амебиазе.

ТОКСИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Роль токсического этиологического агента могут играть очень многие вещества неорганической и органической природы.

К первым относятся некоторые металлы металлоиды, а также их соединения. Например, бериллий, золото, фосфор, мышьяк, кобальт и другие.

К естественным органическим гепатоттоксическим агентам можно отнести токсины растений - иктерогенин; микотоксины - афлатоксин; некоторых бактерий - эндотоксины.

Среди искусственных органических соединений наибольшее значение имеют галогеновые производные алканов, олефинов и ароматических соединений, а также нитро- и аминоароматические соединения.

Что касается медикаментов, то лишь немногие из них обладают истинной гепатотоксичностью. Например, тетрациклин, гризеофульвин и другие.

АЛКОГОЛЬ также является важным этиологическим фактором в развитии заболеваний печени. Алкоголь непосредственно поражает гепатоциты, хотя и доказано его сенсибилизирующее влияние на печень по отношению к действию других гепатотоксинов.

АЛИМЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ

Сюда прежде всего можно отнести белковую несбалансированность питания. Достаточным считается содержание белка в пищевом рационе около 15-20%. Если в пище содержится белка менее 8%, а тем более при сочетании с дефицитом цистеина или витамина Е, то это может привести к жировой инфильтрации печени с последующим переходом в жировую дистрофию.

ЖЕЛТУХИ

Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчными пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются так называемые ложные желтухи. Их основные причины:

1) прокрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и другие),

2) прокрашивание покровов естественными пищевыми красителями (морковь, тыква и т.д.).

Классификация

· Надпечёночные желтухи (гемолитические)— возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.

· Печёночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.

· Подпечёночные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

 

 

Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д.

 

Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). В крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек.

 

Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи - шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет).

 

Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина.

 

Гемолитическая желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако, вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышенным. Различают две формы: приобретенную и наследственную, развивается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатии, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфекционный эндокардит, инфаркт легкого, токсические воздействия (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфосаркома и др.

 

Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена.

Определяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При гемолизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция (прямой билирубин).

Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при гемолитических кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз, макроцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритроцитов.

 

 

Механическая (подпеченочная) желтуха

Синонимы: подпеченочная желтуха, внепеченочный холестаз.

Механическая желтуха - это состояние, которое развивается при наличии препятствий току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку.

Причины возникновения механической желтухи

Этиологические факторы: обтурация печеночного и общего желчного протоков изнутри камнями, опухолью, паразитами; опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Наиболее частой причиной механической желтухи являются новообразования (особенно рак головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, гепатоцитов. Иногда повреждения ограничиваются только клеточными мембранами, чаще распространяются на цитоплазму и могут охватывать отдельные клетки в целом.

Главное нарушение - проницаемость клеточных мембран. Обычно на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидного слоя мембран (в частности, нарастает перекисное окисление липидов) и оболочка гепатоцита становится более проницаемой для ряда субстанций, в первую очередь внутриклеточных ферментов. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации не тождественен некробиозу клетки. Когда цитолиз достигает степени некробиоза, в клинической практике пользуются термином «некроз». Цитолитический процесс может поражать незначительное количество гепатоцитов, но нередко бывает более распространенным, захватывая огромное количество однородных клеток.

Цитолиз - один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Установление причин цитолиза играет важную роль в понимании сущности патологического процесса.

В патогенезе цитолитического синдрома одну из главных ролей играют повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой цитоплазматической сети и, собственно клеточной мембраны.

Поражение митохондрий ведет к извращению процессов окислительного фосфорилирования, вследствие чего падает концентрация АТФ. Значительное снижение энергопродукции сопровождается нарушением структуры и функции.

 

Важнейшую роль в цитолитическом синдроме играют гидролазы лизосом. При повреждении лизосомальных мембран гидролазы выходят в цитоплазму и оказывают деструктивное действие на органеллы гепатоцитов. Но активация лизосомальных гидролаз происходит на поздних этапах цитолитического синдрома.

Повреждение зернистой цитоплазматической сети - характерная черта поражения гепатоцитов под воздействием различных факторов. При этом нарушается синтез структурных и функциональных белков.

Существенную роль в патогенезе цитолитического синдрома играет поражение клеточной мембраны. Оно сопровождается как быстрой потерей внутриклеточных компонентов – электролитов (в первую очередь калия), ферментов, которые выходят во внеклеточное пространство, так и повышение содержания в клетке электролитов, присутствующих в высокой концентрации во внеклеточной жидкости (натрия, кальция). Внутриклеточная среда резко изменяется. Это ведет к расстройству отдельных процессов в клетке. При этом особое значение имеет повышение внутриклеточной концентрации кальция, которое усугубляет поражение клеточных мембран и органелл. Тонкие молеклярные механизмы повреждения клеточных мембран при развитии цитолитического синдрома еще изучаются. Не вызывает сомнения, что различные повреждающие факторы оказывают при этом разное действие. Имеют место ПОЛ, денатурация белка, нарушение композиция белка, нарушение композиции полисахаридов и другие процессы.

Остановимся на значение ПОЛ в развитии цитолитического синдрома:

1. Так как субстратом ПОЛ являются ненасыщенные жирные кислоты мембранных липидов, то усиление ПОЛ меняет физико-химические свойства липидного слоя мембраны и тем самым усиливает ее проницаемость;

2. Образовавшиеся активные кислородные радикалы могут приводить к нарушению белковых структур клеточной мембраны, усугобляя нарушения проницаемости.

По этипатогенетическому признаку различают несколько вариантов цитолитического синдрома:

1. Преимущественно токсический (цитотоксический) цитолиз - прямое повреждающее действие этиологического агента:

1) вирусный;

2) алкогольный;

3) лекарственный.

2. Иммуноцитолиз - действие этиологического агента опосредуется иммунопатологическими реакциями:

1) вирусное, алкогольное или лекарственное поражение;

2) аутоиммунный.

3. Гидростатический цитолиз:

1) при развитии желчной гипертензии;

2) при развитии гипертензии в системе печеночных вен.

4. Гипоксический цитолиз (синдром «шоковой печени» и др.);

5. Опухолевый цитолиз.

6 .Нутритивный цитолиз:

1) при резком дефиците энергетической ценности пищи (общее голодание);

2) при выраженном дефиците отдельных компонентов питания (недостаток цистита, a-токоферола и т.д.).

Геморрагический диатез.

В основе геморрагических расстройств лежит нарушение синтеза прокоагулянтов. Определенную роль играет также недостаточная инактивация фибринолиза. В крови снижается количество фибриногена, протромбина, проакцилирина, проконвертина, плазминогена.

 

Печеночная недостаточность может сопровождаться нарушением подавляющего большинства функций, такое состояние обозначают термином «субтотальная печеночная недостаточность».

Печеночная кома – это состояние, вызванное глубоким угнетением функций печени. Для человека в этом состоянии характерны потеря сознания, нарушение дыхания и кровообращения. Возможен даже летальный исход.

Механизмы развития печеночнной комы носят сложный характер и изучены далеко не полностью. Современное представление о печеночной коме возникло на основании представления о той важной роли, которую печень играет в обезвреживании различных веществ, поступающих из кишечника в кровь.

Общепризнано, что клиническая картина комы определяется токсическим повреждением головного мозга. Однако, какие именно химические вещества обусловливают это повреждение и образуются ли они вне головного мозга и проникают в спиномозговую жидкость или образуются в самом мозгу, остается неясным.

Большинство гипотез обсуждают нарушения метаболизма аммиака в патогенезе комы. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровеносное русло из желудочно-кишечного тракта.

Помимо этого, при печеночной коме наблюдается увеличение содержание в крови других веществ, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их обмена - фенолов, индолов, аминов, производных пировиноградной и молочной кислот - ацетоина и 2,3-бутиленгликоля.

У больных печеночной комой отмечается значительное повышение содержания в крови низкомолекулярных жирных кислот - масляной, капроновой, валериановой, которые также рассматриваются как церебротоксические субстанции.

При печеночной коме наблюдается повышение содержания в крови прямого и непрямого билирубина, конъюгированных и неконъюгированных желчных кислот, особенно, хенодезоксихолевой.

Обсуждается значение нарушения электролитного обмена и кислотно-основного равновесия в патогенезе печеночной комы. При экзогенной коме отмечают гипокалиемию и снижение внутриклеточного уровня калия, гипокалиемический внеклеточный алкалоз в сочетании с внутриклеточным ацидозом. Считают, что это способствует усилению токсического действия аммиака.

Таким образом, при гепатоцеребральной недостаточности имеет место накопление в крови различных церебротоксических веществ. Для экзогенной комы характерно нарастание уровня аммиака, для эндогенной - других промежуточных продуктов обмена веществ: ароматических и серусодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной, кетоглутаровой и лимонной кислот, ацетона, 2,3-бутиленгликоля, низкомолекулярных жирных кислот.

В последнее время накопилось достаточно данных, раскрывающих взаимоотношения печени и головного мозга. Результаты этих исследований в основном могут быть сведены к трем наиболее распространенным в настоящее время концепциям, которые пытаются объяснить механизмы церебральных нарушений при печеночной коме:

1. Теория ложных мозговых переносчиков.

2. Теория сниженого энергометаболизма.

3. Теория прямого мембранного нейроэффекта.

Согласно ПЕРВОЙ теории, в качестве ложных мозговых переносчиков выделяют: биогенные амины - октопамин, b-фенилэтиамин; некоторые низкомолеклярные жирные кислоты - масляная, валериановая, капроновая; аминокислоты - фенилаланин, триптофан. Указанные соединения при печеночной коме могут аккумулироваться в центральной нервной системе, вытесняя нормальные нейромедиаторы, и блокировать генерацию и проведение нервных импульсов.

Согласно ВТОРОЙ теории - теории сниженного энергометаболизма, при печеночной коме происходит снижение потребления кислорода клетками головного мозга, что приводит к снижению образования энергии в форме АТФ. Кроме того, отмечается повышение активности ферментов класса АТФ-аз. А также, имеет место нарушение включения пировиноградной кислоты в цикл Кребса, что в еще большей степени усугубляет энергодефицит. Таким эффектом обладает аммиак и a-кетоглутаровая кислота.

ТРЕТЬЯ теория - теория прямого мембранного нейроэффекта, связана с действием церебротоксинов на трансмембранный потенциал нервных клеток путем изменения активности Na⁺, K⁺ - АТФ-азы, что может привести к входу внутрь клетки избытка натрия и кальция.

 

 

Синдром Гилберта

является относительно распространенным. Это наследственное состояние, которое может наблюдаться в любом возрасте, но обычно после второго десятилетия. Концентрации неконьюгированного билирубина в плазме, обычно находятся между 20 и 40 ммоль / л (1,2 и 2,5 мг / дл) и редко превышают 80 ммоль / л (5 мг / дл). Они колеблются и могут расти в течение интеркуррентного заболевания или голодания. Состояние является безвредным, но следует дифференцировать его от гемолиза и гепатита. Оно часто становится очевидным, когда концентрацию билирубина в плазме не удается вернуть в нормальное состояние, после вспышки гепатита, или во время любой мягко протекающей болезни, которая, из-за желтухи, может быть ошибочно диагностирована как гепатит. Причина гипербилирубинемии не ясна, и может быть связана с рядом факторов, связанных с печеночным поглощением и коньюгированием билирубина.

Синдром Криглера-Наяра,

в связи с недостаточностью печеночной глюкуронил трансферазы, является более серьезным. Он обычно наблюдается при рождении. Концентрация неконьюгированного билирубина может увеличиться до концентраций, превышающих связывающую способность альбумина и, таким образом, стать причиной ядерной желтухи. Повреждение может быть:

• Полное (тип I) и наследуется как аутосомно-рецессивное состояние;

• Частичное (тип II) и наследуется как аутосомно-доминантное состояние. В II типе концентрация билирубина в плазме может быть уменьшена приемом лекарств, которые вызывают синтез ферментов, таких как фенобарбитал.

 

Синдром Дубина-Джонсона

является безвредным и возникает из-за нарушенной экскреции коньюгированного билирубина, но не желчных кислот, и характеризуется слегка приподнятыми уровнями коньюгированного билирубина в плазме, которые имеют тенденцию колебаться. Поскольку билирубин является коньюгированным, его можно обнаружить в моче. Активность щелочной фосфатазы в плазме находится в норме. Может наблюдаться гепатомегалия и печень, на вид, может иметь темно-коричневый цвет, из-за присутствия пигмента с окрашивающими свойствами липофусцина. Диагноз может быть подтвержден характерным окрашиванием образцов, полученных при биопсии печени.

Синдром Ротора

похож, во многом, на синдром Дубина-Джонсона, но клетки печени не окрашиваются.

 

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Экологические факторы, вызывающие заболевания печени,весьма разнообразны. В то же время можно выделить несколько основных групп:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ

Основным инфекционным этиологическим фактором, вызывающим повреждение печени, являются вирусы. В настоящее время известны пять вирусов, вызывающих развитие вирусных гепатитов.

Эти вирусы обладают прямой гепатотропностью и оказывают прямое воздействие на гепатоциты. Другие виды вирусов при их циркуляции в крови могут оказывать влияния на печень, приводя при этом к печеночной симптоматики которая присоединяется к основному заболеванию (инфекционному мононуклеозу, желтой лихорадке, цитомегалии, герпесу и некоторым видам энтеровирусной инфекции).

Бактерии, как правило, не приводят к развитию собственно заболеваниям печени, но могут нарушать ее функции и появлению различных печеночных синдромов.

Можно говорить о паразитарном поражении печени, например, эхинококком, или желчевыводящей путей, например, описторхиями. Можно назвать поражения печени при аскаридозе, амебиазе.

ТОКСИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Роль токсического этиологического агента могут играть очень многие вещества неорганической и органической природы.

К первым относятся некоторые металлы металлоиды, а также их соединения. Например, бериллий, золото, фосфор, мышьяк, кобальт и другие.

К естественным органическим гепатоттоксическим агентам можно отнести токсины растений - иктерогенин; микотоксины - афлатоксин; некоторых бактерий - эндотоксины.

Среди искусственных органических соединений наибольшее значение имеют галогеновые производные алканов, олефинов и ароматических соединений, а также нитро- и аминоароматические соединения.

Что касается медикаментов, то лишь немногие из них обладают истинной гепатотоксичностью. Например, тетрациклин, гризеофульвин и другие.

АЛКОГОЛЬ также является важным этиологическим фактором в развитии заболеваний печени. Алкоголь непосредственно поражает гепатоциты, хотя и доказано его сенсибилизирующее влияние на печень по отношению к действию других гепатотоксинов.

АЛИМЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ

Сюда прежде всего можно отнести белковую несбалансированность питания. Достаточным считается содержание белка в пищевом рационе около 15-20%. Если в пище содержится белка менее 8%, а тем более при сочетании с дефицитом цистеина или витамина Е, то это может привести к жировой инфильтрации печени с последующим переходом в жировую дистрофию.

ЖЕЛТУХИ

Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчными пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются так называемые ложные желтухи. Их основные причины:

1) прокрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и другие),

2) прокрашивание покровов естественными пищевыми красителями (морковь, тыква и т.д.).

Классификация

· Надпечёночные желтухи (гемолитические)— возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.

· Печёночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.

· Подпечёночные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

 

 

Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д.

 

Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). В крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек.

 

Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи - шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет).

 

Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина.

 

Гемолитическая желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако, вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышенным. Различают две формы: приобретенную и наследственную, развивается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатии, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфекционный эндокардит, инфаркт легкого, токсические воздействия (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфосаркома и др.

 

Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена.

Определяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При гемолизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция (прямой билирубин).

Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при гемолитических кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз, макроцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритроцитов.