Синдром портальной гипертензии, причины и механизмы развития, последствия.

Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне воротной вены, связанной с наличием препятствия оттоку крови (блок). В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии: 1.Постгепатическую(надпеченочную) - связаную с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены. Примеры: врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли), повышенное давление в нижней полой вене при сердечной правожелудочковой недостаточности. 2.Внутрипеченочную - связаную с блоком в самой печени. Пример: циррозы печени, хронический алкогольный гепатит, веноокклюзионнаяболезнь Внутрипеченочный блок в свою очередь подразделяется на:

а) постсинусоидальный (пример выше);

б) парасинусоидальный (хронический гепатит, массивная жировая печень);

в)пресинусоидальный (гепатоцеребральная дистрофия, первичный билиарный цирроз, метастазы а печени и другие).

3.Прегепатическую (подпеченочную) - связаную с препятствием в стволе воротной вены или ее крупных ветвей. Примеры: тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью

Последствия

1. Бактериемия (результат выключения ретикулоэндотелильной системы печени), обусловливающая повышенный риск «метастатической» инфекции. 2.Эндотоксемия.

3. Гиперантигенемия - перегрузка антигенным материалом кишечного происхождения иммунной системы организма 4.Асцит –тк повышается давление в портальной вене то повыш-ся давление в ее ветвях-сосуды расширяются-сосудистая проницаемость увеличивается-жидкость из крови попадает в брюшную полость.

 

Холестатический синдром

характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секреции желчи.

Под первичным нарушением секреции желчи подразумевают повреждение собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов.

Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

В клиническом плане следует различать два вида холестаза:

1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза);

2. Безжелтушный (несколько менее - 5% случаев).
Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только мицелла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе лежат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам:

1. Гормональные нарушения:

- гиперпродукция плацентарных (гормонов);

- гиперпродукция тестостерона;

- гипер- или гипопродукция эстрогенов.

Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных контрацептивов, лечение андрогенами.

2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холестерина, желчных кислот и других липидов.

Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная желтуха

Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.

Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного холестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого обтурационной желтухой.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах. Происходит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип).

Основными факторами патогенеза внутрипеченончного холестаза на уровне гепатоцитов являются:

а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нарастании в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедле-ние скорости метаболических процессов;

б) подавление активности мембраносвязанных ферментов (АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транспор-та через мембрану);

в) перераспределенеие или снижение энергетических ресурсов клетки со снижением энергетического обеспечения экскре-торной функции;

г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина.

Характерными примера холестаза 1-го типа являются гормональные, лекарственные (тестостероновые) желтухи.

Первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного холестаза на уровне желчных ходов является, по видимому, нару-шение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть связано с токсическим действием компонентов желчи, в частности, литохолевой кислоты, которая разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует АТФ-азу и тем самым блокирует транспорт электролитов. Блокировка может нарушать формирование и экскрецию желчи на уровне желчных ходов, так как протоковая фракция желчи формируется в основном из жидкости, обогощенной электролитами. Это может привести к сгущению желчи и образованию так называемых желчных тромбов.

Примером холестаза 2-го типа является аминозиновая, медикаментозная желтуха.

Третий тип представлен так называемой внепеченочной, а точнее, подпеченочным холестазом и связан с непеченочной об-турацией желчных путей: он возникает в результате механического препядствия в области печеночного или общего желчного прото-ков. Классическим примером такой разновидности является сдавление опухолью паралатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. Особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений - холемии.

 

Печеночная кома, виды и механизмы развития, последствия.

 

Печеночная кома – это состояние, вызванное глубоким угнетением функций печени. Для человека в этом состоянии характерны потеря сознания, нарушение дыхания и кровообращения. Возможен даже летальный исход.

Механизмы развития печеночнной комы носят сложный характер и изучены далеко не полностью. Современное представление о печеночной коме возникло на основании представления о той важной роли, которую печень играет в обезвреживании различных веществ, поступающих из кишечника в кровь.

Общепризнано, что клиническая картина комы определяется токсическим повреждением головного мозга. Однако, какие именно химические вещества обусловливают это повреждение и образуются ли они вне головного мозга и проникают в спиномозговую жидкость или образуются в самом мозгу, остается неясным.

Большинство гипотез обсуждают нарушения метаболизма аммиака в патогенезе комы. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровеносное русло из желудочно-кишечного тракта.

Помимо этого, при печеночной коме наблюдается увеличение содержание в крови других веществ, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их обмена - фенолов, индолов, аминов, производных пировиноградной и молочной кислот - ацетоина и 2,3-бутиленгликоля.

У больных печеночной комой отмечается значительное повышение содержания в крови низкомолекулярных жирных кислот - масляной, капроновой, валериановой, которые также рассматриваются как церебротоксические субстанции.

При печеночной коме наблюдается повышение содержания в крови прямого и непрямого билирубина, конъюгированных и неконъюгированных желчных кислот, особенно, хенодезоксихолевой.

Обсуждается значение нарушения электролитного обмена и кислотно-основного равновесия в патогенезе печеночной комы. При экзогенной коме отмечают гипокалиемию и снижение внутриклеточного уровня калия, гипокалиемический внеклеточный алкалоз в сочетании с внутриклеточным ацидозом. Считают, что это способствует усилению токсического действия аммиака.

Таким образом, при гепатоцеребральной недостаточности имеет место накопление в крови различных церебротоксических веществ. Для экзогенной комы характерно нарастание уровня аммиака, для эндогенной - других промежуточных продуктов обмена веществ: ароматических и серусодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной, кетоглутаровой и лимонной кислот, ацетона, 2,3-бутиленгликоля, низкомолекулярных жирных кислот.

В последнее время накопилось достаточно данных, раскрывающих взаимоотношения печени и головного мозга. Результаты этих исследований в основном могут быть сведены к трем наиболее распространенным в настоящее время концепциям, которые пытаются объяснить механизмы церебральных нарушений при печеночной коме:

1. Теория ложных мозговых переносчиков.

2. Теория сниженого энергометаболизма.

3. Теория прямого мембранного нейроэффекта.

Согласно ПЕРВОЙ теории, в качестве ложных мозговых переносчиков выделяют: биогенные амины - октопамин, b-фенилэтиамин; некоторые низкомолеклярные жирные кислоты - масляная, валериановая, капроновая; аминокислоты - фенилаланин, триптофан. Указанные соединения при печеночной коме могут аккумулироваться в центральной нервной системе, вытесняя нормальные нейромедиаторы, и блокировать генерацию и проведение нервных импульсов.

Согласно ВТОРОЙ теории - теории сниженного энергометаболизма, при печеночной коме происходит снижение потребления кислорода клетками головного мозга, что приводит к снижению образования энергии в форме АТФ. Кроме того, отмечается повышение активности ферментов класса АТФ-аз. А также, имеет место нарушение включения пировиноградной кислоты в цикл Кребса, что в еще большей степени усугубляет энергодефицит. Таким эффектом обладает аммиак и a-кетоглутаровая кислота.

ТРЕТЬЯ теория - теория прямого мембранного нейроэффекта, связана с действием церебротоксинов на трансмембранный потенциал нервных клеток путем изменения активности Na⁺, K⁺ - АТФ-азы, что может привести к входу внутрь клетки избытка натрия и кальция.