V.Учебно-материальное обеспечение

ИНТЕГРАЦИЯ ТЕМЫ

Проводимое занятие базируется на имеющихся у студента знаниях, полученных на предыдущих курсах обучения:

· Патофизиологии и патоморфологии желудочно-кишечного тракта.

· Изученных в курсе пропедевтической терапии методах обследования пациента, симптомах и синдромах заболеваний, основах лечения.

· Полученных знаниях о медикаментозном лечении и основных группах препаратов, используемых в терапии, гастроэнтерологии.

 

Основной задачей курса факультетской терапии является дальнейшее формирование клинического мышления у студента.

С этой целью проводится более детальное изучение данной патологии, обучение проведению дифференциальной диагностики, а также выбору необходимого инструментального обследования и конкретного лечения у пациента с заболеванием в соответствии со стандартами МЗ РФ.

На практическом занятии также совершенствуются навыки работы будущего врача с больным.

 

Полученные знания в дальнейшем будут совершенствоваться и детализироваться в курсах госпитальной терапии, инфекционных и хирургических болезней, а также других дисциплинах.

 

Доцент кафедры ФТ к.м.н. И.Н.Юрченко

 

Содержание методической разработки

 

1. Учебные и вспомогательные цели

1. Общая цель:

· научить распознавать ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ по основным клиническим симптомам и данным лабораторных и инструментальных методов исследования

· научить основным принципам дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием ведущего синдрома - АСЦИТ

· научить индивидуальной патогенетически обоснованной терапии болезни и определение лечебного прогноза

· привить навыки проведения профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации больных

· освоить принципы врачебной экспертизы

· расширить, углубить, систематизировать и закрепить теоретические знания и практические навыки по диагностике и лечению цирроза печени, полученные на предыдущих этапах обучения

· довести до студента современные представления по диагностике и лечению цирроза печени

· отметить вклад отечественных ученых в разработку данной проблемы

· подготовить врача, умеющего клинически мыслить

2. Частные цели занятия:

Студент должен:

ЗНАТЬ:

· определение нозологической формы – цирроза печени

· основные данные об этиологии (отметить профессиональные факторы), патогенезе и патоморфологии цирроза печени

· современные методы диагностики цирроза печени

· классификацию, клинические варианты и клинические синдромы при циррозе печени

· осложнения и прогноз

· лечение

· санаторно-курортное лечение

· реабилитационные мероприятия, профилактику и организацию диспансерного динамического наблюдения

· врачебную экспертизу

УМЕТЬ:

· методически правильно собирать жалобы и анамнестические сведения

· проводить физикальное обследование больного

· определить наиболее информативный план обследования

· оценить результаты клинико-лабораторных и рентгенологических данных

· провести дифференциальную диагностику методом идентификации и исключения

· сформулировать и обосновать клинический диагноз

· назначить комплексную терапию, оказать неотложную помощь при неотложных состояниях

· выписать рецепты на медикаменты

· разработать план профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации больных

· правильно заполнить медицинскую документацию

ОЗНАКОМИТЬСЯ:

· с новейшими достижениями в области данной проблемы, общими вопросами трансплантации печени.

П. Время - 225 минут

Ш. Место проведения занятия:

Учебная комната, палата терапевтического отделения, процедурный

кабинет

V.Учебно-материальное обеспечение

1. Литература (см. список литературы)

2. Методическое обеспечение:

а) набор тестов для определения исходного уровня знаний

б) студентам демонстрируются больные с различными клиническими

формами хронического цирроза печени и синдромно сходными

заболеваниями

в) схема графологической структуры учебной темы "Цирроз печени "

(дифференциальная диагностика, клинические формы, лечение,

профилактика, врачебная экспертиза)

г) поэтапная схема дифференциально-диагностического поиска при

наличии ведущего синдрома – асцит

д) методическая разработка практического занятия

3.Наглядные пособия.:

а) учебные таблицы:

№ табл	Название таблицы
	Классификация циррозов печени (1а, 1б, 1в).
	Активность цирроза печени, осложнения.
	Стадии развития цирроза
	Критерии компенсированного цирроза печени.
	Критерии субкомпенсированного цирроза печени
	Критерии паренхиматозной декомпенсации
	Критерии сосудистой декомпенсации
	Осложнение цирроза печени
	Биохимические синдромы при хронических заболеваниях печени
	Лечебная программа.
	Лечение циррозов печени. Лекарственные препараты.

б) копии клинических и биохимических анализов (кровь, моча и др.)

в) комплекты учебных рентгенограмм, протоколов УЗИ-исследования органов брюшной полости, радиоизотопного исследования печени

г) набор медикаментов, применяемых в лечении заболевания

д) набор ситуационных задач

е) альбом с аннотациями лекарственных препаратов

4. Технические средства обучения:

а) негатоскоп

б) персональный компьютер

V. Учебные вопросы и расчет учебного времени для IV курса

(продолжительность занятия – 5 ч = 225 мин)

 

 

№	У Ч Е Б Н Ы Е В О П Р О С Ы	ВРЕМЯ, мин
1.	Организационные вопросы
2.	Вступительное слово
3.	Контроль исходного уровня знаний
4.	Cамостоятельной работа студентов – курация больных
5.	Педагогический показ – курация больных
6.	Проведение дифференциального диагноза методом идентификации и исключения по ведущему синдрому асцит. Составление программы обследования больного, плана лечения. Формулировка и обоснование клинического диагноза. Разбор осложнений. Профилактика, диспансеризация, экспертиза нетрудоспособности.
7.	Самостоятельная работа студентов – решение учебных задач.
8.	Контроль конечного уровня знаний – написание листа назначения курируемому больному.
9.	Подведение итогов. Задание на дом.

 

Примечание: расчет учебного времени с разбором учебных вопросов представлен с учетом клинического разбора одного больного. При разборе большего количества больных преподаватель может перераспределять учебное время.

 

Задание на дом:

Изучить рекомендованную литературу по теме. Обратить внимание на этиологию циррозов печени, взаимосвязь хронических гепатитов и цирроза. Повторить дифференциальную диагностику желтух (надпеченочная, печеночная, подпеченочная). Обратить внимание на биохимические синдромы и синдромы клинические. Изучить возможные варианты синдромов для дифференциальной диагностики (асцит, желтуха, гепатоспленомегалия). Ознакомиться с основными группами препаратов для лечения цирроза печени.

 

СПИСОК МЕДИКАМЕНТОВ

Блокаторы Н₂ –рецепторов гистамина

ранитидин

фамотидин

 

Ингибиторы протонового насоса

омепразол

рабепразол (париет)

Антациды

викалин

альмагель

маалокс

 

Хелатные и комплексные препараты

денол

ранитидин висмут цитрат (пилорид)

Прокинетики

метоклопромид (церукал)

домперидон (мотилиум)

цизаприд (координакс)

Спазмолитики

папаверин

дротаверин (но-шпа)

Желчегонные

аллохол

холагол

сорбит

Препараты желчных кислот

урсодеоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк)

 

Слабительные

бисакодил

сенаде

лактулоза (дюфалак)

 

Антидиарейные

лоперамид (имодиум)

бактисубтил

Пробиотики

бифидумбактерин

бифиформ

линекс

 

Гепатопротекторы

эссенциале

силибинин (карсил, легалон)

адеметионин (гептрал)

Интерфероны

интерферон (роферон, интрон)

виферон

пегелированный интерферон (пегасис)

 

Препараты для лечения

Печеночной энцефалопатии

орнитин(гепа-мерц)

Ферментные препараты

панкреатин

фестал

креон

мезим-форте

 

Плазмозамещающие растворы

альбумин

реополиглюкин

натрия хлорид

 

Противоанемические средства

сорбифер дурулес

тардиферон

гемофер пролонгатум

ферроплекс

фенюльс

 

ВИТАМИНЫ

аскорбиновая кислота (витамин С)

тиамин (витамин В₁)

пиридоксина гидрохлорид (витамин В₆)

викасол (витамин К₃)

цианокобаламин (витамин В₁₂)

фолиевая кислота

 

Гемостатические препараты

этамзилат (дицинон)

 

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Внутренние болезни: Учебник.- В 2т. – 2-е изд. /Под ред. А.И.Мартынова; Н.А.Мухина; В.С.Моисеева; А.С.Галевича.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. [2008.- Т.1.- 670 с.,Т.2- 590 с.; 2006.- Т.1.- 672 с.,Т.2- 592 с.; 2004.- Т.1 – 600 с.; Т.2 – 648 с.].

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд.- М.: Медицина, 2005.- 592 с.

3. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник В 2 т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008.- (Т. 1 – 696 с.; Т.2 – 662 с.)

Этиология

 

Вирусы (В, С,Д)

Алкоголь.

Аутоиммунные нарушения.

Медикаменты.

Первичный билиарный.

Смешанный

Криптогенный.

 

Функция.

Компенсированный.

Субкомпенсированный.

Декомпенсированный.

Активность.

1.Активный (80%).

2.Неактивный (20 %).

 

 

Приложение 3

Вопросы по теме, изученные на предыдущих курсах обучения,

Асцит

1. Рак печени

2. Карциноматоз брюшины

3. Мезотелиома

4.Хронический тромбоз воротной вены

5. Бактериальный перитонит

6. Синдром Мейгса

7. Болезнь Бадда – Киара

8. Сердечная недостаточность

 

 

Приложение 6

Ситуационная задача № 1.

Больной И., 48 лет в течение 15 лет злоупотреблял алкогольными напитками. Последние 6 месяцев стал отмечать увеличение живота, прибавку в весе, Появились нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, тупые боли в правом подреберье, тошнота и запоры,

Общее состояние средней тяжести, кожный покров бледный, телеангиоэктазии на коже в верхней трети грудной клетки, эритема ладоней. Живот увеличен в объеме, безболезненный, в брюшной полости определяется свободная жидкость. При пальпации печень выступает на 4 см из под края реберной дуги плотная, гладкая болезненная, край заострен, неровный (фестончатый). Селезенка выступает из под края реберной дуги на 2 см, гладкая, плотная, слегка болезненная.

 

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Хронический гепатит.

. 2. Цирроз печени, декомпенсированный.

3.Цирроз печени, компенсированный.

4.Амилоидоз печени.

Для лечения больного.

1. Фибраты.

2. Диуретики.

3. Кортикостероиды.

4. Статины.

5. Базовая терапия

 

Эталоны ответов: 1-2; 11 - 3,4; 111 - 2,5.

 

Ситуационная задача №2.

Больной Е., 49 лет жалуется на сниженный аппетит, плохую переносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, кожный зуд, обесцвеченный кал, темный цвет мочи. В детстве перенес острый вирусный гепатит В.

Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Кожа и видимые слизистые желтушные. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги, мягко-эластической консистенции гладкая, болезненная, край заострен. Селезенка не пальпируется.

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Хронический вирусный гепатит.

2. Синдром Жильбера.

3. Хронический активный гепатит.

4. Цирроз печени.

II. Для определения этиологии заболевания какие исследования из

Эталоны ответов. 1 - 3, 11 - 3. 111 -1,2

 

 

Ситуационная задача №3

Больной К., 27 лет чувствует себя удовлетворительно, но окружающие иногда обращали внимание на желтушность склер, которая возникала после физического напряжения, переохлаждения, погрешностей в диете. Ранее неоднократно лечился в стационаре (маркеры вирусного гепатита были отрицательные, печеночные пробы нормальными). В течение 2 последних лет периодически отмечает тяжесть в правом подреберье.

Состояние больного удовлетворительное, астеничен. Отмечается желтушность склер. Печень у края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Селезенка не увеличена.

Билирубин 42,1 мкмоль/л (неконьюгированный 41 мкмоль/л, коньюгированный 1,1 мкмоль/л). Осмотическая резистентность эритроцитов в норме. Ретикулоциты 7: 1000 эритроцитов) Содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале повышено. Обследованы брат и отец больного. Содеожание неконьюгированного билирубина в сыворотке крови у обоих повышено (42,4 и 31,6 мкмоль/л) коньюгированного 2,42 и 1,84 мкмоль/л, соответственно.

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Хронический активный гепатит.

2. Цирроз печени.

3. Синдром Жильбера.

4. Хронический вирусный гепатит.

5. Амилоидоз печени.

Ситуационная задача № 4.

Больная Н., 24 лет. Среди полного здоровья внезапно повысилась температура до 38,8, появились озноб, недомогание, темное окрашивание мочи "цвета пива", светлый кал, выраженная желтуха. Госпитализирована в клинику инфекционных болезней.

Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, кожный покров и видимые слизистые желтушны. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги мягкая, гладкая, болезненная, край заострен. Селезенка не прощупывается. Кал обесцвечен.

I.Поставьте предварительный диагноз.

1. Неспецифический реактивный гепатит.

2. Пигментный гепатоз.

3. Хронический гепатит.

4. Острый гепатит.

5. Цирроз печени.

6. Фиброз печени.

Несмотря на базисную терапию состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали желтуха, слабость, тошнота, пропал аппетит, появились системные проявления: полиартрит, тиреоидит миалгии, кожный зуд, лихорадка держалась на цифрах 38,9-39,3.

Общее состояние средней тяжести, кожный покров и видимые слизистые резко желтушны, Печень пальпируется на 6 см, мягкая, гладкая, болезненная, край заострен. Селезенка выступает на 3 см из под края реберной дуги мягкая, гладкая болезненная. В брюшной полости определяется свободная жидкость. СОЭ 60 мм в час, гамма-глобулины 50%, HBsAg-, HBeAg-, DNA HBV-, RNA HCV-, RNA HDV-. Высокий титр антинуклеарных антител, щелочная фосфатаза 18 ед, холестерин 10,7 ммоль/л, АЛАТ 12 ед, АСАТ 11 ед, билирубин 217 ммоль/л, (117 ммоль/л коньюгированный и 100 ммоль/л неконьюгированный).

III. Назначьте лечение.

1. Альфа-интерферон.

2. Антибиотики.

3. Кортикостероиды.

4. Иммуноглобулины.

5. Гамма-глобулин.

6. Базисная терапия.

 

Эталон ответа. 1 - 4; 11 - 2, 4, 5, 6, 7; 111 - 3, 6.

 

Ситуационная задача № 5.

Больной П., 32 лет перенес тяжелую форму острого вирусного гепатита В. Через 1 год появились слабость, тошнота, желтуха, темная моча и светлый кал.

Общее состояние средней тяжести, кожный покров и видимые слизистые желтушны. Печень выступает на 6 см из под края реберной дуги мягко-эластической консистенции, гладкая, болезненная, край заострен. Селезенка не прощупывается.

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Стеатоз печени.

2. Цирроз печени.

3. Хронический вирусный гепатит.

4. Хронический активный гепатит.

II. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
1. HBsAg, HBeAg, RNA HCV, RNA HDV/

2. Содержание билирубина.

3. АЛАТ и АСАТ.

4. Глюкоза крови.

5. Тимоловую, сулемовую пробы.

6. Белковые фракции.

7. Холестерин, протромбин.

8. Все выше изложенное.

9. Ничего из выше изложенного.

III. Какое лечение следует проводить больному если HBeAg+.?

1. Базисная терапия.

2. Кортикостероиды.

3. Альфа-интерферон.

4. Антибиотики.

5. Сульфаниламиды.

6. Нитрофураны.

 

Эталоны ответов. 1 - 4, 11 - 8, 111 - 1, 3.

 

Ситуационная задача №6.

Больной П., 60 лет. 20 лет тому назад перенес вирусный гепатит В. Последние 5 лет ежегодно лечился в стационаре с обострением хронического гепатита. Неделю назад после нарушения диеты появились тупые боли в правом подреберье, темная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд, желтушное окрашивание кожного покрова и видимых слизистых, исчез аппетит.

Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Кожный покров бледный, следы расчесов, выраженная желтуха, эритема ладоней, на коже груди множество телеангиоэктазий. При пальпации печень у края реберной дуги, плотная, гладкая болезненная, край заострен, неровный (фестончаиый). Селезенка не прощупывается.

I.Поставьте предварительный диагноз.

1.Синдром Бадда-Хиари.

2.Стеатоз печени.

3.Цирроз печени, декомпенсированный.

4.Циррроз печени компенсированный.

5.Фиброз печени

6.Гепатоцеллюлярная карцинома.

Эталоны ответов: 1 - 3; 11 - 7; 111 - 1, 2.

 

 

Ситуационная задача №7.

Больной К., 53 лет 16 лет тому назад перенес острый гепатит В. В последующем трижды лечился в стационаре по поводу обострения хронического гепатита, каждый раз при обследование выявляли HBsAg+ и HBeAg+, год назад при гастроскопии обнаружены умеренно расширенные вены пищевода и желудка. Для оформления санаторно-курортной карты обратился к терапевту.

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски, в верхней трети грудной клетки множество телеангиоэктазии, эритема ладоней. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Выявлены явления гинекомастии, концевые фаланги в виде барабанных палочек. Печень выступает на 2 см из под края реберной дуги плотная, гладкая, болезненная, край заострен, неровный (фестончатый). Селезенка пальпируется у края реберной дуги плотная, гладкая,

I. Поставьте предварительный диагноз.

1.Фиброз печени.

2.Стеатоз печени.

3.Цирроз печени, компенсированный.

4.Цирроз печени декомпенсированный.

5.Амилоидоз печени.

II.Какие исследования могут подтвердить диагноз?

1.УЗИ брюшной полости.

2.Радиоизотопное сканирование печени.

3.Лапароскопия с прицельной биопсией.

4.Индикаторы гепатодепрессии высокой чувствительности

(Пробы: бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая и холинэстераза).

5.Гастроскопия.

6.Все указанные исследования.

7.Ни одно из указанных исследований.

III.Какой лечение показано больному?

1.Плазмаферез.

2.Гемосорбция.

3.Гепатопротекторы.

4.Колхицин

5.Азатиоприн.

6.Медикаменты не назначать, показана диетотерапия, режим труда и отдыха.

 

Эталоны ответов: 1 - 3; 11 - 6; 111 - 6.

 

Ситуационная задача №8.

У больного К., 46 лет с циррозом печени ухудшилось состояние: появилась сонливость, спутанность сознания, усилилась желтуха, уменьшилась в размерах печень. Через некоторое время пациент потерял сознание.

Общее состояние крайне тяжелое больной в бессознательном состоянии, арефлексия Кожный покров с резко выраженной желтухой, изо рта сладковатый печеночный запах. Дыхание Куссмауля.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Ф.И.О. больного	- Соколова Н.И.
Цвет	- насыщенно желтый
Реакция	- кислая
Относительная плотность	- 1.020
Прозрачность	- прозрачная
Белок	- нет
Сахар	- нет
Желчные пигменты	- нет
Билирубин	- ++
Ацетон	- нет
Уробилин	- ++
Микроскопия осадка
Эпителиальные клетки: плоские	- 1-2 в поле зрения
Почечные	- нет
Лейкоциты	- 1-2 в поле зрения
Эритроциты	- нет
Бактерии	- нет

 

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Ф.И.О. больного	- Яковлева М.В.
Цвет	- насыщенно желтый
Реакция	- кислая
Относительная плотность	- 1.016
Прозрачность	- прозрачная
Белок	- нет
Сахар	- нет
Уробилин	- ++++
Микроскопия осадка
Эпителиальные клетки: плоские	- 1-2 в поле зрения
Почечные	- нет
Лейкоциты	-1-2 в поле зрения
Эритроциты	- нет
Цилиндры: гиалиновые	- нет
Соли	- нет
Бактерии	- нет

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Ф.И.О. больного	- Неверова И.Н.
Цвет	- темного пива
Реакция	- кислая
Относительная плотность	- 1.016
Прозрачность	- прозрачная
Белок	- нет
Сахар	- нет
Билирубин	- ++++
Ацетон	- нет
Уробилин	- нет
Микроскопия осадка
Эпителиальные клетки: плоские	- 1-2 в поле зрения
Почечные	- нет
Лейкоциты	- 1-2 в поле зрения
Эритроциты	- нет
Цилиндры: гиалиновые	- нет
Соли	- нет
Бактерии	- нет

 

 

Темы рефератов УИРС

1. Современное состояние проблемы " Цирроз печени" (патогенез, классификация, лечение, профилактика)

2. Дифференциальная диагностика циррозов печени

3. Печеночная кома: врачебная тактика, неотложная помощь

4. Современные принципы лечения цирроза печени

5. Трансплантация печени – показания и противопоказания

 

 

Приложение 11.

Тема НИРС

1. Особенности клинических проявлений цирроза печени (по материалам клиники факультетской терапии)

2. Лист ожидания трансплантации печения (по материалам гастроэнтерологического отделения клиники факультетской терапии).

 

Таблица №1а

Таблица №1б.

Фиброз печени Шифр К 74.0

Склероз печени Шифр К 74.1

Фиброз печени в сочетании

Криптогенный

Смешанного типа

Портальный

Постнекротический

 

 

Таблица №1в

Цирроз печени

Этиология

 

Вирусы (В, С,Д)

Алкоголь.

Аутоиммунные нарушения.

Медикаменты.

С 5.Первичный билиарный.

Смешанный

Криптогенный.

 

Функция.

Компенсированный.

Субкомпенсированный.

Декомпенсированный.

Активность.

1.Активный (80%).

2.Неактивный (20 %).

 

 

Таблица №2.

АКТИВНОСТЬ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ.

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ активность цирроза печени проявляется длительно рецидивирующими мелкими некрозами гепатоцитов и лимфоидно-клеточной инфильтрацией (при хроническом активном гепатите, алкогольных циррозах печени) или острыми крупноочаговыми некрозами паренхимы (при остром вирусном гепатите или высокоактивном хроническом гепатите).

 

СТРОМАЛЬНАЯ активность цирроза печени проявляется медленнопрогрессирующим активным фиброзированием из центра и периферии печеночной дольки, а также развитием фиброзных септ в области деструкции портальных и пери- портальных желчных протоков при длительной внутри- или внепеченочных обструкции тока желчи. Характеризуется обильной инфильтрацией септ лимфоидными клетками и фибробластами, накоплением в соединительной ткани гликозаминогликанов и проникновением коллагеновых волокон в узелки.

Умеренная степень активности – синдром цитолиза, МВС, при биопсии печени обнаруживаются – фокальные, моноцеллюлярные, зональные (ацинарные) и ступенчатые, мостовидные некрозы, лимфоидно-клеточная инфильтрация.

Таблица №3

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЦИРРОЗА

Начальная (компенсации)

Конечная (терминальная).

Таблица №4.

Краем.

Селезенкой.

Астеновегетативный синдром.

Таблица №5

Ных.

Селезенке.

Паренхимы.

 

Таблица №6.

Клинические синдромы

КЛЮЧЕВЫЕ:

желтуха

холестаз

размеры печени увеличены

гепатодепрессия

печеночная энцефалопатия

гепатаргия (прекома, кома)

гепаторенальный синдром

геморрагический.

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ:

лихорадка

ДВС-синдром

остеопароз

миомаляция костей с их переломами

истощение.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ.

 

КЛЮЧЕВЫЕ:

гипербилирубинемия

цитолиза

холестаза

гепатодепрессии –понижение общего белка менее 65 г/л,альбумина менее 30 г/л, холинэстеразы менее 1000 ед/л,холестерина менее 2,9 мкмоль/л и активности протромбинового комплекса менее 60 %.

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ:

ДВС-синдром

мезенхимально- воспалительный синдром.

 

Таблица №7.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ.

 

КЛЮЧЕВЫЕ –гиперспленизма,

индикаторы шунтирования (увеличение в сыворотке крови аммиака, фенолов, жирных кислот с короткой цепью, аминокислот – тирозина, фенилаланина, трипофана, метионина).

 

 

Таблица №8.

Осложнения ЦП

 

Печеночная энцефалопатия.

Кома.

Тромбоз воротной вены.

Цирроз – рак.

Перитонит-асцит.

Таблица №9.

ПОЛИКЛОНАЛЬНАЯ

ГАММАПАТИЯ – повышение общего белка, глобулинов,

в и у глобулины, А, 1, 1 М, осадочные

коллоидальные пробы +.

 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ снижение альбуминов, протромбинового комплекса,

СИНТЕТИЧЕСКОЙ холинэстеразы, холестерина.

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ -

 

ПЕЧЕНОЧНАЯ повышение аммиака, общего амминного азота,

ГИПЕРАЗОТЕМИЯ - фенолы, индикана, роматических аминокислот

(фенилаланин, тирозин, триптофан).

 

 

Таблица №10.

 

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ:

 

Лечебный режим

Лечебное питание

Этиологическое лечение.

Желудка.

Лечение синдрома холестаза.

Хирургическое лечение.

13. Трансплантация печени.

 

Таблица №11.

Лечение цирроза печени.

При лечении цирроза печени.

Этиологическое лечение

Противовирусные препараты - под контролем наличия репликации вирусов гепатита длительно.

 

2.Улучшающие метаболизм гепатоцитов:

- Витаминотерапия: ундевит, декамевит, эревит по 1 табл. 3 раза в

день. Олиговит по 1 табл. В день.

- Рибоксин по 0,2 г 3 раза в день в течении 1-2 месяцев.

- Липамид 0,025 4 раза в день.

- Эссенциале по 2 капс. 3 раза в день.

- Эссенциале 10 мл. 2 раза в день.

- Пиридоксальфосфат 0,023 раза в день.

- Кокарбоксилаза 50-100 мг 1 раз в день в/м

- Флавинат 0,002 г 1-2 раза в день.

- Кобамамид 250-500 мкг 1 раз в день в/м.

- Витамин Е по 1 капс. 3 раза в день, 10% р-р 1-2 мл. 1 раз в день.

- Трансфузионная терапия: 5%-10% р-р глюкозы.

 

3. Патогенетическое лечение:

-Глюкокортикоиды при активной фазе, при аутоиммунном ЦП, при

гиперспленизме 15-25 мг в зависимости от степени активности.

При декомпенсированном циррозе любой этиологии лечение

глюкокортикоидами не показано.

- Азотиаприн на ранней стадии активного цирроза в комбинации с

преднизолоном

 

4.Угнетение синтеза соединительной ткани в печени:

- Колхицин 1 мг в день 5 дней в неделю в течении 1-5 лет.

 

5.Лечение отечно-асцитического синдрома:

- Верошпирон 75 -150 мг в сутки 7-10 дней, снижать дозу до 25 мг

в сутки.

- Фуросемид 40-80 мг 2-3 раза в неделю

- Верошпирон 150 мг + урегит 25-100 мг, или верошпирон 100 мг +

триампур 2 табл. в сутки.

- При упорном асците по схеме:

а) фуросемид 80 мг + гипотиазид 100 мг + альдактон 200 мг.

б) фуросемид 80 мг + бринальдикс 40 мг + альдактон 200 мг.

в) фуросемид 80 мг + оксодолин 100 мг + альдактон 200 мг.

(контроль уровня альбумина крови)

- Нативная или свежезамороженная плазма 150 мл на курс 4-5

вливаний

- Альбумин 20 % 100 мл курс 5-6 вливаний.

- При гипокалиемии р-р хлорида калия 4% 40-50 мл в 200 мл

изотонического раствора.

 

6.Для снижения портального давления:

- Вазопрессин 20 ЕД в 100 мл 5% р-ра глюкозы

- Соматостатин 250 мкг в/в одномоментоно, и затем капельно по 250

мкг/ч на протяжении суток.

 

7.Гемостатическая терапия:

- Свежезамлроженная плазма 400 мл

- Контрикал 100 000 ЕД 2 раза в сутки в/в

- Дицинон 250-500 мг в/в 12,5 % р-р 5 мл.

- Антигемофильная плазма 100-150 мл

- Глюконат кальция 10% р-р в/в

 

8.Лечение печеночной энцефалопатии:

- Неомицин перорально в сут.дозе 4-6 г.

- Лактулоза (сироп) по 30 мг 3-5 раз в день внутрь

- Лактоза 50-100 г в сут. Внутрь или в клизмах 20% р-р 2 раза в день

- Орницетил 15-25 мг в сутки в 5% р-ре глюкозы

- Гепа-мерц по 1 порошку 2 раза в день.

 

9. Дезинтоксикационная терапия:

- 5% р-р глюкозы

- 0,9 % р-р хлорида натрия

- гемодез 400 мл

- альбумин 10 -20 % р-р в/в капельно

 

10.Энтеросорбция:

- Энтеродез по 5 г в 100 мл воды 1-3 раза в день

- Белосорб по 1 ч. Ложке 3 раза в день на ½ стакана воды.

11.Лечение гиперспленизма:

- Нуклеиновокислый натрий по 0,3 г 3-4 раза в день

- Пентоксил 0,2 г 3 раза в день

- Преднизолон 20 мг внутрь

 

12.При холестазае:

- холистирамин 10-16 г в сутки

- Билигнин 5-10 г на прием 3 раза в сутки

- Антигистаминные препараты – тавегил, супрастин.

- Фенобарбитал 0,05 г 3-4 раза в день

- Гептрал 800 мг в/в в сутки, по 1 табл. 200 мг 4 раза в день.

- Препараты урсодезоксихолиевой кислоты (урсосан, урсофальк).

 

 

ИНТЕГРАЦИЯ ТЕМЫ

Проводимое занятие базируется на имеющихся у студента знаниях, полученных на предыдущих курсах обучения:

· Патофизиологии и патоморфологии желудочно-кишечного тракта.

· Изученных в курсе пропедевтической терапии методах обследования пациента, симптомах и синдромах заболеваний, основах лечения.

· Полученных знаниях о медикаментозном лечении и основных группах препаратов, используемых в терапии, гастроэнтерологии.

 

Основной задачей курса факультетской терапии является дальнейшее формирование клинического мышления у студента.

С этой целью проводится более детальное изучение данной патологии, обучение проведению дифференциальной диагностики, а также выбору необходимого инструментального обследования и конкретного лечения у пациента с заболеванием в соответствии со стандартами МЗ РФ.

На практическом занятии также совершенствуются навыки работы будущего врача с больным.

 

Полученные знания в дальнейшем будут совершенствоваться и детализироваться в курсах госпитальной терапии, инфекционных и хирургических болезней, а также других дисциплинах.

 

Доцент кафедры ФТ к.м.н. И.Н.Юрченко

 

ИНТЕГРАЦИЯ ТЕМЫ

Проводимое занятие базируется на имеющихся у студента знаниях, полученных на предыдущих курсах обучения:

· Патофизиологии и патоморфологии желудочно-кишечного тракта.

· Изученных в курсе пропедевтической терапии методах обследования пациента, симптомах и синдромах заболеваний, основах лечения.

· Полученных знаниях о медикаментозном лечении и основных группах препаратов, используемых в терапии, гастроэнтерологии.

 

Основной задачей курса факультетской терапии является дальнейшее формирование клинического мышления у студента.

С этой целью проводится более детальное изучение данной патологии, обучение проведению дифференциальной диагностики, а также выбору необходимого инструментального обследования и конкретного лечения у пациента с заболеванием в соответствии со стандартами МЗ РФ.

На практическом занятии также совершенствуются навыки работы будущего врача с больным.

 

Полученные знания в дальнейшем будут совершенствоваться и детализироваться в курсах госпитальной терапии, инфекционных и хирургических болезней, а также других дисциплинах.

 

Доцент кафедры ФТ к.м.н. И.Н.Юрченко

 

Содержание методической разработки

 

1. Учебные и вспомогательные цели

1. Общая цель:

· научить распознавать ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ по основным клиническим симптомам и данным лабораторных и инструментальных методов исследования

· научить основным принципам дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием ведущего синдрома - АСЦИТ

· научить индивидуальной патогенетически обоснованной терапии болезни и определение лечебного прогноза

· привить навыки проведения профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации больных

· освоить принципы врачебной экспертизы

· расширить, углубить, систематизировать и закрепить теоретические знания и практические навыки по диагностике и лечению цирроза печени, полученные на предыдущих этапах обучения

· довести до студента современные представления по диагностике и лечению цирроза печени

· отметить вклад отечественных ученых в разработку данной проблемы<