Степени активности цирроза печени

Низкая активность ЦП – признаки цитолиза или мезенхимально-воспалитель ного синдрома (МВС), некроза гепатоцитов нет, имеется лищь лимфоидно-клеточная инфильтрация, цитолиз за счет индукции ферментов.

Умеренная степень активности – синдром цитолиза, МВС, при биопсии печени обнаруживаются – фокальные, моноцеллюлярные, зональные (ацинарные) и ступенчатые, мостовидные некрозы, лимфоидно-клеточная инфильтрация.

Высокая степень активности – цитолиз, МВС, синдром холестаза, гепатодепрессии, налиячие ступенчатых, мостовидных и мультилобулярных некрозов лимфоидно-клеточная инфильтрация.

Таблица №3

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЦИРРОЗА

Начальная (компенсации)

Развернутая (субкомпенсации)

Конечная (терминальная).

Таблица №4.

Критерии компенсированного ЦП.

Ключевые:

Уплотненная (плотная)увеличенная печень с гладкой

Поверхностью, заостренным неровным (фестончатым)

Краем.

Увеличенная селезенка, плотноватая.

Умеренное узловатое расширение вен пищевода в нижней трети и в кардиальном отделе желудка, гемморроидальных вен.

Умеренно выраженные явления гепатодепрессии

(бромсульфалеиновой, индоциановой, антипириновой проб,

Снижением уровня холинэтеразы).

Радиоизотопное сканирование: увеличение печени,

Диффузный характер изменений и накопления изотопа

Селезенкой.

Лапороскопия с прицельной биопсией: картина

Формирующегося ЦП с признаками минимальной

(умеренной) активности мелкофокусные некрозы

Гепатоцитов, умеренная инфильтрация

Соединительнотканных септ лимфоидными клетками,

Фибробластами и гистиоцитами, дистрофия, могут быть

Ступенчатые некрозы, выраженный фиброз.

Вспомогательные:

На кожном покрове телеангиоэктазии,эритема ладоней,

Экхимозы, кровоподтеки, выпадение волос, концевые фаланги

В виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол.

Упадок питания, похудание, атрофия мышц, лимфоаденопатия. 3.Эндокринные нарушения – геникомастия, гирсутизм,

Бесплодие выкидыши (в анамнезе), аменороррея, маточные

Кровотечения, атрофия яичек, импотенция, сахарный диабет.

Изменения слизистых: атрофия сосочков языка, красный

Лакированный язык, хронический гастрит, дуоденит.

Астеновегетативный синдром.

Гипотония и гиперкинетический синдром.

Лабораторные данные: синдром цитолиза, НВС. Могут быть

Маркеры вирусной инфекции и ее репликативной фазы.

 

 

Таблица №5

Критерии субкомпенсированного ЦП.

Наличие желтухи с окрашиванием кожного покрова и слизистых

Гепатомегалия (плотная) с заостренным краем.

Спленомегалия (плотная, гладкая).

Узловатое расширение вен пищевода, желудка и геморроидаль-

Ных.

Умеренно выраженные явления гепатодепрессии бромсульфа-

Леиновая, индоциановая, антипириновая пробы, снижение

Холинэстеразы, альбумина плазмы крови), гиперспленизма.

УЗИ печени: диффузный процесс, гепатомегалия, расширение

Просвета ветвей воротной вены и спленомегалия.

Радиоизотопное сканирование: гепатомегалия, диффузный

Характер поражения, спленомегалия, накопление изотопа в

Селезенке.

Лапароскопия с прицельной биопсией: картина

Сформировавшегося цирроза печени. При неактивном ЦП нет

Некроза гепатоцитов и мезенхимально-клеточной

Инфильтрации паренхимы и соединительной ткани. При

Активном ЦП есть ступенчатые некрозы, лимфоидно-

Клеточная инфильтрация как фиброзной ткани, так и

Паренхимы.

 

Таблица №6.

Критерии декомпенсированного ЦП.

Критерии паренхиматозной декомпенсации:

 

Клинические синдромы

КЛЮЧЕВЫЕ:

желтуха

холестаз

размеры печени увеличены

гепатодепрессия

печеночная энцефалопатия

гепатаргия (прекома, кома)

гепаторенальный синдром

геморрагический.

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ:

лихорадка

ДВС-синдром

остеопароз

миомаляция костей с их переломами

истощение.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ.

 

КЛЮЧЕВЫЕ:

гипербилирубинемия

цитолиза

холестаза

гепатодепрессии –понижение общего белка менее 65 г/л,альбумина менее 30 г/л, холинэстеразы менее 1000 ед/л,холестерина менее 2,9 мкмоль/л и активности протромбинового комплекса менее 60 %.

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ:

ДВС-синдром

мезенхимально- воспалительный синдром.

 

Таблица №7.

КРИТЕРИИ СОСУДИСТОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ.

 

КЛЮЧЕВЫЕ:

гепатомегалия

спленомегалия

асцит

голова медузы

выраженное варикозной расщирение вен пищевода, желудка и геморраидальных вен

портокавальной энцефалопатии

кровотечение из портокавальных анастамозов

гиперспленизм.

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ:

иинфекционно-септический

мальабсорбции

мальдигистии

диареи

стеатореи более 5 г/сут.

 

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ.

 

КЛЮЧЕВЫЕ –гиперспленизма,

индикаторы шунтирования (увеличение в сыворотке крови аммиака, фенолов, жирных кислот с короткой цепью, аминокислот – тирозина, фенилаланина, трипофана, метионина).

 

 

Данные инструментальных методов исследования.

 

Лапароскопия – асцит и характерная визуальная картина ЦП, ангиография,

Гастроскопия, рентгенологический метод – наличие резкого расширения вен пищевода и желудка,

УЗИ, компьютерная томография – диффузный процесс, гепатомегалия, спленомегалия, резкое расширение воротной вены, радионуклидное исследование печени – гепато и спленомегалия, диффузный процесс, интенсивное накопление изотопа селезенкой и костным мозгом.

 

 

Таблица №8.

Осложнения ЦП

 

Печеночная энцефалопатия.

Кома.

Портокавальная энцефалапатия.

Кровотечения из портокавальных анастомозов.

Тромбоз воротной вены.

Цирроз – рак.

Перитонит-асцит.

Инфекционно-септические осложнения.

 

Таблица №9.

Основные биохимические синдромы

При хронических заболеваниях печени.

 

ЦИТОЛИЗ – повышение АсАТ, АлАТ, ГДГ, ЛДГ

железо, витамин В 12.

 

ХОЛЕСТАЗ – повышение коньюгированного билирубина

ЩФ, у- ГТП,ЛАП, 5 – нуклеотидаза,

холестерин.

 

ПОЛИКЛОНАЛЬНАЯ

ГАММАПАТИЯ – повышение общего белка, глобулинов,

в и у глобулины, А, 1, 1 М, осадочные

коллоидальные пробы +.

 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ снижение альбуминов, протромбинового комплекса,

СИНТЕТИЧЕСКОЙ холинэстеразы, холестерина.

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ -

 

ПЕЧЕНОЧНАЯ повышение аммиака, общего амминного азота,

ГИПЕРАЗОТЕМИЯ - фенолы, индикана, роматических аминокислот

(фенилаланин, тирозин, триптофан).

 

 

Таблица №10.

 

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ:

 

Лечебный режим

Лечебное питание

Этиологическое лечение.

Улучшение метаболизма гепатоцитов.

Снижение активности патологического процесса и подавление

Аутоиммунных реакций (патогенетическое лечение).

Улучшение синтеза соединительной ткани в печени.

Лечение отечно-асцитического синдрома.

Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и

Желудка.

Лечение хронической печеночной энцефалопатии.

Лечение синдрома гиперспленизма.

Лечение синдрома холестаза.

Хирургическое лечение.

13. Трансплантация печени.

 

Таблица №11.

Лечение цирроза печени.

Список основных препаратов, применяемых

При лечении цирроза печени.

Этиологическое лечение

Противовирусные препараты - под контролем наличия репликации вирусов гепатита длительно.

 

2.Улучшающие метаболизм гепатоцитов:

- Витаминотерапия: ундевит, декамевит, эревит по 1 табл. 3 раза в

день. Олиговит по 1 табл. В день.

- Рибоксин по 0,2 г 3 раза в день в течении 1-2 месяцев.

- Липамид 0,025 4 раза в день.

- Эссенциале по 2 капс. 3 раза в день.

- Эссенциале 10 мл. 2 раза в день.

- Пиридоксальфосфат 0,023 раза в день.

- Кокарбоксилаза 50-100 мг 1 раз в день в/м

- Флавинат 0,002 г 1-2 раза в день.

- Кобамамид 250-500 мкг 1 раз в день в/м.

- Витамин Е по 1 капс. 3 раза в день, 10% р-р 1-2 мл. 1 раз в день.

- Трансфузионная терапия: 5%-10% р-р глюкозы.

 

3. Патогенетическое лечение:

-Глюкокортикоиды при активной фазе, при аутоиммунном ЦП, при

гиперспленизме 15-25 мг в зависимости от степени активности.

При декомпенсированном циррозе любой этиологии лечение

глюкокортикоидами не показано.

- Азотиаприн на ранней стадии активного цирроза в комбинации с

преднизолоном

 

4.Угнетение синтеза соединительной ткани в печени:

- Колхицин 1 мг в день 5 дней в неделю в течении 1-5 лет.

 

5.Лечение отечно-асцитического синдрома:

- Верошпирон 75 -150 мг в сутки 7-10 дней, снижать дозу до 25 мг

в сутки.

- Фуросемид 40-80 мг 2-3 раза в неделю

- Верошпирон 150 мг + урегит 25-100 мг, или верошпирон 100 мг +

триампур 2 табл. в сутки.

- При упорном асците по схеме:

а) фуросемид 80 мг + гипотиазид 100 мг + альдактон 200 мг.

б) фуросемид 80 мг + бринальдикс 40 мг + альдактон 200 мг.

в) фуросемид 80 мг + оксодолин 100 мг + альдактон 200 мг.

(контроль уровня альбумина крови)

- Нативная или свежезамороженная плазма 150 мл на курс 4-5

вливаний

- Альбумин 20 % 100 мл курс 5-6 вливаний.

- При гипокалиемии р-р хлорида калия 4% 40-50 мл в 200 мл

изотонического раствора.

 

6.Для снижения портального давления:

- Вазопрессин 20 ЕД в 100 мл 5% р-ра глюкозы

- Соматостатин 250 мкг в/в одномоментоно, и затем капельно по 250

мкг/ч на протяжении суток.

 

7.Гемостатическая терапия:

- Свежезамлроженная плазма 400 мл

- Контрикал 100 000 ЕД 2 раза в сутки в/в

- Дицинон 250-500 мг в/в 12,5 % р-р 5 мл.

- Антигемофильная плазма 100-150 мл

- Глюконат кальция 10% р-р в/в

 

8.Лечение печеночной энцефалопатии:

- Неомицин перорально в сут.дозе 4-6 г.

- Лактулоза (сироп) по 30 мг 3-5 раз в день внутрь

- Лактоза 50-100 г в сут. Внутрь или в клизмах 20% р-р 2 раза в день

- Орницетил 15-25 мг в сутки в 5% р-ре глюкозы

- Гепа-мерц по 1 порошку 2 раза в день.

 

9. Дезинтоксикационная терапия:

- 5% р-р глюкозы

- 0,9 % р-р хлорида натрия

- гемодез 400 мл

- альбумин 10 -20 % р-р в/в капельно

 

10.Энтеросорбция:

- Энтеродез по 5 г в 100 мл воды 1-3 раза в день

- Белосорб по 1 ч. Ложке 3 раза в день на ½ стакана воды.

11.Лечение гиперспленизма:

- Нуклеиновокислый натрий по 0,3 г 3-4 раза в день

- Пентоксил 0,2 г 3 раза в день

- Преднизолон 20 мг внутрь

 

12.При холестазае:

- холистирамин 10-16 г в сутки

- Билигнин 5-10 г на прием 3 раза в сутки

- Антигистаминные препараты – тавегил, супрастин.

- Фенобарбитал 0,05 г 3-4 раза в день

- Гептрал 800 мг в/в в сутки, по 1 табл. 200 мг 4 раза в день.

- Препараты урсодезоксихолиевой кислоты (урсосан, урсофальк).

 

 

ИНТЕГРАЦИЯ ТЕМЫ

Проводимое занятие базируется на имеющихся у студента знаниях, полученных на предыдущих курсах обучения:

· Патофизиологии и патоморфологии желудочно-кишечного тракта.

· Изученных в курсе пропедевтической терапии методах обследования пациента, симптомах и синдромах заболеваний, основах лечения.

· Полученных знаниях о медикаментозном лечении и основных группах препаратов, используемых в терапии, гастроэнтерологии.

 

Основной задачей курса факультетской терапии является дальнейшее формирование клинического мышления у студента.

С этой целью проводится более детальное изучение данной патологии, обучение проведению дифференциальной диагностики, а также выбору необходимого инструментального обследования и конкретного лечения у пациента с заболеванием в соответствии со стандартами МЗ РФ.

На практическом занятии также совершенствуются навыки работы будущего врача с больным.

 

Полученные знания в дальнейшем будут совершенствоваться и детализироваться в курсах госпитальной терапии, инфекционных и хирургических болезней, а также других дисциплинах.

 

Доцент кафедры ФТ к.м.н. И.Н.Юрченко