Тест стимуляции АДГ путем ограничения приема воды после введения вазопрессина

Осмолярность, мосм/л:

• плазмы

• мочи

Удельный вес мочи Натрий плазмы, ммоль/л Уровень цАМФ в моче

Снижается Повышается

> 1,010

> 155
Повышается

Не изменяется

То же

< 1,010

> 155

Не изменяется

Умеренно повышается

То же

> 1,010

Норма

Повышается

Функциональное состояние ренин - ангиотензин - альдостероновой системы

Основная функция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — это поддержание постоянства объема циркулирующей крови. Вместе с тем этой системе отводится ведущая роль в патогенезе развития почечной гипертензии, поэтому у таких больных исследование показателей системы ренин-ангиотензин-альдостерон имеет важнейшее значение в установ­лении диагноза и проведении правильного лечения. Ренин, ангиотензин и альдостерон функционально тесно взаимосвязаны в организме человека, поэтому рекомендуется одно­временно определять все три показателя.

Ренин в плазме

Уровень ренина в плазме при взятии крови в горизонтальном положении (лежа) в норме 2,1—4,3 нг/мл в 1 ч; при вертикальном положении (стоя) 5,0—13,6 нг/мл в 1 ч.

Ренин представляет собой протеолитический фермент, секретируемый группой клеток, расположенных в непосредственной близости от почечных клубочков (и называемых поэтому юкстагломерулярным аппаратом). Секреция ренина в почках стимулируется снижением кро­вяного давления в приводящих к клубочкам артериях (изменение среднего уровня давления крови в афферентных артериолах почек и является непосредственным стимулом), понижени­ем концентрации натрия в области плотного пятна и дистальных канальцев, а также в резуль­тате возбуждения симпатической системы. Наиболее важным фактором, усиливающим обра­зование ренина, является уменьшение почечного кровотока. Сниженный почечный кровоток часто обусловлен общими нарушениями артериального давления крови в организме. Выделив­шийся в кровь ренин воздействует на ангиотензиноген, белок плазмы, относящийся к группе альфа-2-глобулинов. При реакции, катализируемой ренином, возникает биологически неак­тивный ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента подвер­гается дальнейшему превращению в ангиотензин II [Мусил Я., 1985]. Ангиотензинпревращаю-щий фермент представляет собой гликопротеид, который присутствует в основном в легких и в небольшом количестве в щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев почек, эндо­телии кровеносных сосудов и плазме крови. Ангиотензинпревращающий фермент, с одной стороны, катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазокон-стрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилататор брадикинин до не­активного пептида. В связи с этим лекарственные препараты — ингибиторы ангиотензинпре­вращающего фермента эффективны для понижения давления у больных с реноваскулярной формой гипертензии. Ангиотензин II обладает выраженной способностью сокращать крове­носные сосуды, тем самым вызывает почечную гипертензию и активирует выделение альдос-терона корой надпочечников. Действие ангиотензина II направлено на устранение сниженно­го почечного кровотока и осуществляется за счет двух эффектов: 1) сужение просвета крове­носных сосудов приводит к повышению давления крови раньше чем восстановление объема циркулирующей крови; 2) альдостерон способствует задержке натрия в организме, что сопро­вождается задержкой воды и восстановлением объема циркулирующей крови.

Очень высокие значения ренина в крови наблюдаются при рениномах.

Основные заболевания и состояния, при которых может меняться активность ренина в плазме, представлены в табл. 9.43.

Таблица 9.43. Заболевания и состояния, при которых может меняться активность ренина в плазме

 

Снижение активности

Повышение активности

Чрезмерное потребление соли Поражение коры надпочечников: — первичный гиперальдостеронизм — двусторонняя гиперплазия надпо­чечников — рак надпочечников Гипертоническая болезнь с низким уровнем ренина Острая почечная недостаточность Синдром Лиддла Лекарственные препараты (диуретики, кортикостероиды, лростагландины, эстрогены)

Вторичный гиперальдостеронизм Поражение паренхимы почек Заболевания печени (гепатит, цирроз) Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) Правожелудочковая недостаточность кровообращения Нефроз, нефропатии Сужение почечной артерии Активация симпатической нервной системы Рак почки, с гиперренинемией Нейробластома Синдром Бартера (гиперплазия юкстагломерулярных клеток) Гипертензия (в некоторых случаях)

Для оценки результатов исследования ренина в плазме наиболее значимы лишь стиму­лированные показатели (например, после стимуляции фуросемидом). При определении уровня ренина, стимулированного фуросемидом, необходимо одновременно определять со­держание натрия и креатинина в суточной моче и калия, натрия и креатинина в крови. Для диагностики гипертензии, связанной со стенозом почечных артерий или поражением парен­химы одной почки, исследуют активность ренина в крови, взятой непосредственно из обеих

29*

почечных вен. Если абсолютная активность ренина в крови из почечных вен повышена или активность ренина из вены пораженной почки более чем в 1,5 раза превышает активность ренина на здоровой стороне, можно с уверенностью говорить о стенозе почечной артерии, который нарушает функцию почки.

Следует помнить, что активность ренина в крови постепенно снижается с возрастом.

Ангиотензин I и II в плазме

Уровень ангиотензина I в норме — П—88 пг/мл; ангиотензина II: артериальная кровь 12—36 пг/мл; венозная кровь — 50—75 % концентрации в артериальной крови.

Ренин, поступающий в кровь из юкстагломерулярного аппарата почек, отщепляет от ан-гиотензиногена декапептид ангиотензин I, от которого в свою очередь под влиянием ангио-тензинпревращающего фермента с С-конца отщепляются 2 аминокислоты и образуется ан­гиотензин II. Ангиотензин II обладает двумя основными функциями: стимулирует синтез и секрецию альдостерона в коре надпочечников и вызывает сокращение периферических кро­веносных сосудов. Его прессорное действие в 30 раз выше, чем у норадреналина. В почках ангиотензин II, сужая сосуды, вызывает уменьшение кровотока и как следствие уменьшение гломерулярной фильтрации. Действие ангиотензина II кратковременно (только несколько минут), так как он быстро разрушается в крови под влиянием пептидазы — ангиотензиназы на неактивные фрагменты.

Исследование ангиотензина I и II в плазме проводят с целью выявления участия систе­мы ренин-ангиотензин-альдостерон в патогенезе артериальной гипертензии.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангио­тензина в плазме, представлены в табл. 9.44.

Таблица 9.44. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангиотензина

в плазме

 

Снижение активности	Повышение активности
Синдром Кона (первичный гипер-альдостеронизм) Дегидратация После удаления почек	Повышение артериального давления (почечная гипертензия) Опухоли юкстагломерулярного аппарата почек, секретирующие ренин Рак почки с гиперренинемией

Альдостерон в плазме

Уровень альдостерона в плазме у новорожденных в норме 1060—5480 пмоль/л (38— 200 нг/дл); у младенцев до 6 мес 500—4450 пмоль/л (18—160 нг/дл); у взрослых 100 — 400 пмоль/л (4—15 нг/дл).

Минералокортикоиды — альдостерон и дезоксикортикостерон образуются в коре над­почечников. Альдостерон — стероидный гормон, синтезируется из холестерина в клетках клубочкового слоя коры надпочечников. Это самый сильнодействующий минералокортико-ид, по своей активности он в 30 раз превосходит дезоксикортикостерон. За сутки в надпо­чечниках синтезируется 0,05—0,23 г альдостерона. Синтез и высвобождение альдостерона в кровь регулирует ангиотензин II. Альдостерон приводит к увеличению содержания натрия в почках, что сопровождается усиленным выделением К⁺ и Н⁺. Механизм действия альдосте­рона заключается в активации синтеза фермента — протеинкиназы А, которая влияет на ре­зорбцию Na⁺ в клетках дистальных канальцев почек. Протеинкиназа А катализирует превра­щение фосфолипидов в апикальной мембране клеток канальцев, благодаря чему ее проница­емость для Na⁺ и Н₂О повышается. В конечном счете результатом этих процессов являются задержка в организме натрия (преобладающая над задержкой воды) и выделение ионов калия и водорода. Концентрация натрия в моче низка, если в кровотоке много альдостерона. Помимо клеток почечных канальцев, альдостерон оказывает действие на выведение натрия с фекалиями и распределение электролитов в организме.

Нормальная секреция альдостерона зависит от многих факторов, включая активность системы ренин—ангиотензин, содержание калия, АКТГ, магния и натрия в крови. У боль­ных альдостеронизмом значительно повышена активность альдостерона в плазме по сравне­нию с нормой.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) — довольно редкое заболевание, причи­ной которого чаще всего бывает аденома клеток, синтезирующих альдостерон. Повышенный синтез и секреция этого гормона у больных с синдромом Кона не регулируются, но поскольку функции регулирующих систем сохраняются, высокий уровень альдостерона в крови благодаря увеличению содержания Na⁺ угнетает активность ренина (его продукцию). Для этого заболева­ния характерны высокая степень задержки натрия в организме (гипернатриемия) и повышенное выделение К⁺ с мочой, что приводит к гипокалиемии. Мышечная активность снижается; часто бывает гипертензия (из-за задержки Na⁺). Характерным для данного синдрома является высо­кий уровень альдостерона в плазме и постоянно низкий уровень ренина (вплоть до нуля). Это единственная форма артериальной гипертензии, при которой уровни ренина и альдостерона в крови находятся в обратных соотношениях. Если выявляют такие соотношения в концентраци­ях альдостерона и ренина в плазме, диагноз первичного альдостеронизма можно считать дока­занным. Для уточнения локализации патологического процесса исследуют уровень альдостеро­на в крови, взятой из вен правого и левого надпочечников. Это исследование инвазивное и должно проводиться в тех случаях, когда не удается уточнить локализацию патологического процесса другими методами (ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

Вторичный гиперальдостеронизм является следствием нарушений в регуляции системы ренин—ангиотензин—альдостерон. В отличие от синдрома Кона в этом случае повышаются активность ренина и ангиотензина в крови. Вторичный гиперальдостеронизм обычно сопро­вождает заболевания, характеризующиеся образованием отеков и задержкой Na⁺ (цирроз пе­чени с асцитом, нефротический синдром, сердечная недостаточность). На функционирова­ние системы ренин—ангиотензин—альдостерон влияет как низкий объем внутрисосудистой жидкости и низкий почечный кровоток, так и увеличение объема внесосудистой жидкости (гипоальбуминемия при циррозе печени и нефротическом синдроме является причиной вы­хода воды из сосудов).

При псевдогиперальдостеронизме на фоне высокого уровня альдостерона и ренина в плазме резко снижен уровень натрия (<110 ммоль/л).

Недостаточная продукция альдостерона (гипоальдостеронизм) приводит к снижению уровня натрия и хлоридов в плазме, гиперкалиемии и метаболическому ацидозу. Уровень альдостерона в плазме резко снижен, а активность ренина значительно повышена. Для оцен­ки потенциальных запасов альдостерона в коре надпочечников используют тест стимуляции альдостерона АКТГ. При выраженной недостаточности альдостерона, особенно врожденных дефектах его синтеза, тест отрицательный, т.е. уровень альдостерона после введения АКТГ остается низким.

При исследовании активности альдостерона в крови необходимо учитывать, что выделе­ние альдостерона в кровь подчинено суточному ритму, подобно ритму выделения кортизола. Пик концентрации гормона отмечается в утренние часы, самая низкая концентрация — около полуночи. Концентрация альдостерона увеличивается в лютеиновую фазу овуляторно-го цикла и во время беременности.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность альдос­терона в плазме, представлены в табл. 9.45.

Таблица 9.45. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность альдостерона

В плазме

 

Снижение активности	Повышение активности
При отсутствии гипертензии:	Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм):
• аддисонова болезнь	• альдостерома
• гипоальдостеронизм	• гиперплазия надпочечников
При гипертензии:	Вторичный гиперальдостеронизм:
• избыточная секреция дезоксикор-	• сердечная недостаточность
тикостерона, кортикостерона	• цирроз печени с асцитом
• синдром Тернера (в 25 % случаев)	• нефротический синдром
• сахарный диабет	• синдром Бартера
• острая алкогольная интоксикация	• послеоперационный период у больных с гиповолемией,
	вызванной кровотечением
	• злокачественная ренальная гипертензия
	• гемангиоперицитома почки, продуцирующая ренин
	• транссудаты