Гормональная регуляция менструального цикла

Менструальный цикл — это повторяющееся выражение деятельности системы гипотала­мус — гипофиз — яичники, которое вызывает структурные и функциональные изменения репродуктивного тракта: матки, маточных труб, эндометрия, влагалища. Каждый цикл закан­чивается менструальным кровотечением, первый день которого считается началом цикла.

Во время первой фазы менструального цикла (фолликулиновая фаза) ФСГ, секретируемый передней долей гипофиза, стимулирует продукцию эстрадиола гранулезными клетками яич­ника. ФСГ и эстрадиол вызывают пролиферацию этих клеток, и секреция эстрадиола увеличи­вается. Эти гормоны стимулируют ЛГ-рецепторы. Эстрадиол действует на эндометрий матки, вызывая его утолщение и васкуляризацию, тем самым готовит его к имплантации яйцеклетки.

Пик эстрадиола, приходящийся на середину менструального цикла (14-й день), запуска­ет волну выброса ЛГ из гипофиза. ЛГ стимулирует овуляцию (выход зрелой яйцеклетки из фолликула). Оставшиеся клетки в постовуляторном фолликуле формируют желтое тело, ко­торое начинает секретировать прогестерон и эстрадиол.

Во время второй, лютеиновой, фазы прогестерон совместно с эстрадиолом заставляет эндометрий еще больше утолщаться. Происходят усиленная васкуляризация клеток эндомет­рия и их дифференцировка, клетки становятся секреторными.

Приблизительно через неделю с момента образования желтого тела оно начинает обрат­ное развитие и секретирует меньше эстрадиола и прогестерона. К 28-му дню менструального

28*

цикла уровень яичниковых стероидов становится неадекватным для поддержания жизни утол­щенного эндометрия, он «сползает» в полость матки и выводится наружу. Этот выход крови из влагалища называется менструацией. Кровотечение длится 3—5 дней. Низкие уровни эстра-диола и прогестерона в конце цикла снимают (по принципу обратной отрицательной связи) ингибирование секреции гипоталамусом ГРГ. Уровень ГРГ в гипоталамусе повышается, сти­мулирует секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом, и менструальный цикл начинается вновь.

Гормональная регуляция сперматогенеза

Андрогены необходимы для сперматогенеза и созревания спермы. Они также контроли­руют рост и функции семенных везикул и простаты.

Гонадотропин-рилизинг гормон секретируется эпизодически в течение дня клетками гипоталамуса. Он стимулирует переднюю долю гипофиза, которая в ответ секретирует Л Г и ФСГ. ЛГ действует на клетки Лейдига в яичках, стимулируя в них продукцию и секрецию тестостерона. Тестостерон проходит в сертолиевы клетки яичек, где способствует спермато­генезу в сперматогониях. Сертолиевы клетки продуцируют также ингибин — белок, который подавляет секрецию ФСГ гипофизом. Тестостерон непосредственно обладает подобным эф­фектом в отношении Л Г.

У половозрелых лиц мужского пола ФСГ способствует началу сперматогенеза. Гормон при­соединяется к рецепторам плазматической мембраны сертолиевых клеток, которые находятся на базальной мембране семявыносящих канальцев яичек. Сертолиевы клетки отвечают на сти­муляцию ФСГ продукцией белков, которые ускоряют созревание сперматогоний в канальцах. Если процесс сперматогенеза запущен, то для его поддержания достаточно одного тестостерона.

Диагностика нарушений менструального цикла

Наиболее заметным для женщины симптомом нарушения менструального цикла явля­ется аменорея — полная утрата менструаций. Патологическая аменорея занимает одно из первых мест в структуре многообразных нарушений менструального цикла. Частота ее высо­кая, составляя 3,3 % всех женщин репродуктивного возраста. Аменорея — наиболее тяжелая форма патологии менструального цикла.

Аменорею принято делить на первичную и вторичную. К первичной аменорее относят те случаи, когда у женщин репродуктивного возраста никогда не было самостоятельных мен­струаций. Отсутствие менструаций у девушек после 15 лет следует расценивать как первич­ную аменорею. В большинстве случаев причиной первичной аменореи являются врожден­ные дефекты анатомического или гонадального характера.

Под термином «вторичная аменорея» понимают отсутствие у женщины менструации в течение 6 мес и более, в то время как до развития данного состояния они были более или менее регулярными. Прежде всего в таких случаях должны быть исключены физиологичес­кие причины аменореи — беременность, постменопауза. Патологическая вторичная амено­рея в большинстве случаев имеет функциональную природу.

Первичная аменорея

До настоящего времени отсутствует единая, общепринятая классификация аменореи. Эксперты ВОЗ классифицируют аменорею по уровню гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) в крови. В соответствии с этой классификацией больных с аменореей разделяют на 4 группы.

Классификация первичной аменореи

I. Гипергонадотропный гипогонадизм.

Данная форма аменореи характеризуется повышенным уровнем гонадотропных гор­монов в крови. Наиболее частые причины гипергонадотропного гипогонадизма.

1. Агенезия яичников.

2. Недостаточность яичников как следствие лучевой терапии, химиотерапии, хирур­
гических операций.

3. Хромосомные аберрации (синдром Шерешевского—Тернера).

II. Гипогонадотропный гипогонадизм.

Гипогонадотропный гипогонадизм сопровождается сниженной концентрацией го-надотропных гормонов в крови. Наиболее частые причины гипогонадотропного ги-погонадизма.

1. Нервная анорексия.

2. Первичный гипотиреоз.

3. Интенсивные занятия спортом.

4. Патология ЦНС.

5. Изолированная недостаточность ГРГ.

6. Частичная или полная гипофизарная недостаточность.

7. Гиперпролактинемия.

8. Травма (внутричерепное хирургическое вмешательство).

III. Эугонадальный гипогонадизм.

Данная форма гипогонадизма характеризуется нормальным уровнем гонадотропных гормонов в крови. Среди причин, приводящих к эугонадальному гипогонадизму, выделяют следующие.

1. Анатомические дефекты.

2. Синдром поликистозных яичников.

3. Синдром тестикулярной феминизации.

IV. Гиперандрогенемия.

Данная форма первичной аменореи характеризуется повышенным уровнем андроге-нов в крови. Наиболее частыми причинами гиперандрогенемия являются следую­щие.

1. Опухоль (яичников, коры надпочечников).

2. Адреногенитальный синдром (АГС).

Рассмотрим гормональные нарушения, которые возникают при перечисленных причи­нах первичной аменореи.

Гипергонадотропный гипогонадизм

Агенезия яичников, или первичная яичниковая недостаточность. Причиной такого состо­яния является либо дисгенезия гонад, т.е. остановка развития гонад до начала или одновре­менно с началом дифференцировки половых желез, либо дисгенезия яичников (нарушение развития гонад в период после дифференцировки женских органных структур). Первичная яичниковая недостаточность часто сочетается с хромосомными аберрациями, такими, как синдром Ульрика—Тернера, который характеризуется отсутствием второй Х-хромосомы и встречается с частотой 1:3000 новорожденных, у женщин с кариотипом XXX.

Гормональный статус: секреция гонадотропинов повышена, поэтому в крови определя­ется высокий уровень ФСГ, ЛГ; уровень эстрадиола резко снижен или вообще не определя­ется. Проба с ХГ отрицательная. Важная роль в диагностике заболевания принадлежит уста­новлению кариотипа.

Недостаточность яичников как следствие лучевой терапии, химиотерапии, хирургических операций (ятрогенная яичниковая недостаточность). Причиной этого нарушения яичниковой функции является проведение химио- или лучевой терапии детям со злокачественными но­вообразованиями. Клиническая картина включает отсутствие полового развития и половой инфантилизм.

Гормональный статус: высокая концентрация ФСГ и низкий или неопределяемый уро­вень эстрадиола (как и в случае первичной яичниковой недостаточности).

Синдром Шерешевского—Тернера — врожденное заболевание, обусловленное отсутстви­ем одной Х-хромосомы. Кариотип таких больных 45,X или 45,Х/46,ХХ. Больные характери­зуются низкорослостью, вторичные половые признаки не развиваются, в некоторых случаях отмечаются рост молочных желез и даже появление менструаций. Яичники неразвиты, со­держат только соединительную ткань; изредка обнаруживают отдельные половые клетки, что объясняет частичное половое созревание. Примерно у '/5 больных скрытый сахарный диабет.

Гормональный статус: уровень гонадотропинов в крови, особенно ФСГ, обычно выше, чем у сверстников, даже в раннем возрасте. Вместе с тем при оценке единичных результатов исследований ФСГ и ЛГ следует учитывать вариабельность концентраций гонадотропинов день ото дня в период пубертата, что может привести к неправильной трактовке данных ана­лизов. Чтобы избежать ошибки, рекомендуется исследовать уровень гонадотропинов не­однократно. Концентрация эстрадиола в крови резко снижена.

При подозрении на синдром Шерешевского—Тернера обязательно следует провести анализ хромосом.