Эутиреоидный (нетоксический) зоб

У больных с узловым или диффузным увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции концентрация ТТГ в крови в нормальных пределах, иногда незначительно по­вышена. Уровни Т4, ТЗ, ТСГ, ТГ не меняются. Однако содержание ТЗ и сТЗ может быть за­метно снижено при нормальном или высоком уровне сТ4. Такие ситуации называются син­дромом «низкого ТЗ». Эти больные являются эутиреоидными [Зельцер М.Е., 1988]. Исследо­вания уровня гормонов щитовидной железы в крови у больных с эутиреоидным зобом игра­ют важную роль в наблюдении за течением заболевания и эффективностью лечения.

При эутиреоидном зобе тест с ТРГ обычно в норме. Обнаружение повышенного уровня ТТГ и гиперергического его повышения при проведении теста у таких больных характерно для субклинического гипотиреоза и говорит о необходимости заместительной терапии ти-реоидными гормонами.

27»

Схема 9.2. АЛГОРИТМЫ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТТГ И сТ4

Уровень сТ4 и ТТГ

Высокий сТ4

Нормальный сТ4

Низкий сТ4

 

Низкий ТТГ

Нормальный ТТГ

 

I сий I

Высокий ТТГ

 

Развитие или

субклинический

гипертиреоз

Эутиреоидное состояние

Развитие или

субклинический

гипотиреоз

 

Низкий ТТГ

Гипертиреоз

Первичный гипотиреоз

Проба отрицательная

Высокий ТТГ

Возможна

опухоль гипофиза

 

Возможно, получает заместительную терапию

Нормальный ТТГ

I

Низкий ТТГ

\/

 

i :ий

W

Нормальный ТТГ

Вторичный или третичный гипотиреоз

Проведение пробы с ТРГ

т

Проба положительная

 

Проведение дополнительных исследований:

Определение ТЗ и Т4

Определение сТЗ

Определение ТГ

Определение микросомальных антител

Определение антител к тиреопероксидазе

Определение антител к ТГ

Вторичный гипотиреоз

Третичный гипотиреоз

Гипотиреоз

Гипотиреоз обусловлен уменьшением содержания в циркулирующей крови одного или обоих гормонов щитовидной железы. Дефицит свободных ТЗ или Т4 приводит к развитию клинической картины заболевания. Гипотиреоз может быть связан с первичным поражением непосредственно щитовидной железы (первичный гипотиреоз), нарушением регуляции ее функции гипоталамо-гипофизарной системой (третичный и вторичный гипотиреоз), а также вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия гормонов (периферический). В подавляющем большинстве случаев (90—95 %) гипотиреоз обусловлен патологическим процессом в щитовидной железе, снижающим уровень продукции гормонов (первичный ги­потиреоз).

Определение сТ4 и ТТГ в сыворотке являются наилучшей комбинацией тестов для диа­гностики гипотиреоза. При гипотиреозе базальный уровень ТТГ повышен вследствие пер­вичного поражения щитовидной железы (первичный, периферический гипотиреоз) и по­нижен при первичной недостаточности гипофиза (вторичный, центральный гипотиреоз) или гипоталамуса (третичный, центрально-гипоталамический гипотиреоз), при которых наруше­ние функции щитовидной железы вторично. При первичном гипотиреозе базальный уровень сТ4 в крови часто снижен, нередко фиксируют и низкие значения ТЗ и Т4. Уровень Т4 при гипотиреозе может снижаться в 2 раза и более по сравнению с нормой. Снижение уровня ТЗ в крови обычно менее выражено или отсутствует.

Характерная особенность вторичного гипотиреоза — низкий уровень в крови ТТГ на фоне сниженных концентраций сТ4, Т4, ТЗ. При третичном гипотиреозе уровень ТТГ, сТ4, Т4, ТЗ в крови снижен. Уровень ТРГ в крови при третичном гипотиреозе в отличие от вто­ричного снижен.

С помощью ТРГ можно провести дифференциальную диагностику между различными клиническими формами гипотиреоза. При гипотиреозах могут быть 3 ответа на ТРГ-тест:

• аномальное увеличение уровня ТТГ при периферическом гипотиреозе;

• полное отсутствие реакции при вторичном (гипофизарном) гипотиреозе;

• запоздалая и неполная реакция при третичном (гипоталамическом) гипотиреозе.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз)

Гипертиреоз, или тиреотоксикоз, развивается при избыточном образовании гормонов щитовидной железы (ТЗ и Т4). В настоящее время выделяют три формы тиреотоксикоза: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь), токсический узловой зоб и автономную аденому щитовидной железы. У больных тиреотоксикозом, не получав­ших антитиреоидного лечения, в крови повышено содержание Т4, сТ4, ТГ, снижена кон­центрация ТТГ. У этих больных ТРГ-тест отрицательный, что свидетельствует о резком угнетении тиреотропной функции и отсутствии резервов тиреотропина при этом заболе­вании.

Увеличение концентрации в крови Т4 в 80 % случаев указывает на диагноз явного ти­реотоксикоза. В 15 % случаев явного тиреотоксикоза имеются высокие уровни ТЗ (ТЗ-ток-сикоз). В связи с этим совместное определение Т4 и ТЗ позволяет диагностировать явный тиреотоксикоз в 95 % случаев. Остальные 5 % выявляют с помощью концентрации ТСГ, но лучшими тестами диагностики тиреотоксикоза являются определение сТ4 и сТЗ, кото­рые при совместном определении позволяют диагностировать до 100 % случаев явного ти­реотоксикоза и выявлять субклинические формы заболевания без дополнительного опреде­ления ТСГ.