Соматомедин С (СМ) в сыворотке

Соматомедин С представляет собой одноцепочечный белок, состоящий из 67 амино­кислот. В течение дня почти не наблюдается колебаний концентрации соматомедина С в крови. Его уровень повышается в течение первого года жизни, достигая наивысших значе­ний у подростков; впоследствии имеет тенденцию к снижению до 50-летнего возраста. При беременности уровень соматомедина С в крови постепенно повышается по мере увеличе­ния срока беременности. Причиной некоторых форм нарушения роста у детей служит де­фицит инсулинзависимых факторов роста. Соматомедины стимулируют размножение кле­ток и их рост, связывая со специфическими рецепторами на плазматической мембране клеток-мишеней. Синтез ИПФР I (соматомедин С) регулируется главным образом уровнем СТГ, в то время как продуцирование печенью ИПФР II (соматомедин А) не зависит от уровня СТГ в крови. Содержание соматомедина С в сыворотке в норме представлено в табл. 9.5.

Таблица 9.5. Содержание соматомедина С в сыворотке в норме [Тиц У., 1997]

 

Возраст, годы	Пол	Величины, ЕД/мл
1-3	Мужской Женский	31-160 11-206
3-7	Мужской Женский	16-288 70-316
7-11	Мужской Женский	136-385 123-396
11-12	Мужской Женский	136-440 191-462
13-14	Мужской Женский	165-616 286-660
15-18	Мужской Женский	134-836 152-660
18-25	Мужской Женский	202-433 231-550
26-85	Мужской Женский	135-449

При акромегалии концентрация соматомедина С в крови постоянно увеличена, поэтому его содержание служит более достоверным критерием диагностики акромегалии, чем уро­вень СТГ. При акромегалии уровень соматомедина С может являться показателем тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения. Характерным для акромегалии призна­ком служит повышение уровня СМ в крови, эффективное лечение должно способствовать нормализации соматомедина С в крови [Бергман Р.Е., Воган В.К., 1994]. Наиболее важную информацию этот тест позволяет получать у больных с активной акромегалией и относитель­но низким базальным уровнем СТГ. Исследование соматомедина С имеет важное значение у больных с подозрением на акромегалию, у которых после введения глюкозы уровень СТГ снижается до нормы.

Таблица 9.6. Изменение содержания гормонов в крови и функциональных тестов при различных формах нарушения роста [Шабалов Н.П., 1996]

 

 

 

 

Клинический синдром	СТГ базальный	см базальный	Суточный ритм	Тесте физической нагрузкой	Аргинин, инсу­лин, клофелин, L-ДОФА-тест	Тест с глюкозой	СТРГ-тест	ТРГ-тест
Гигантизм (акромега­лия)	t	t	Отсутствует	Парадоксальный	Парадоксальный	Отрицательный или с повыше­нием СТГ	Резко положи­тельный	Парадоксальный
Гипопитуитаризм: — гипоталамический — гипофизарный — биологически неактивный СТГ — нанизм Ларона			То же	Отрицательный	Отрицательный	-	+	+
		»»	»	»	-	Отрицательный	Отрицательный
Т	4*	+	+	+	—	+	+
т	1**	+	+	+	-	+	+
Конституциальная задержка роста	Н, 4	Н,4	+	+	+	+	+	+
Заболевания почек	Н,4		+	+	+	Парадоксальный	+	+
Цирроз печени	Н		+	+	+	+	+	+
Гипотрофия	н,т		+	+	+	+	+	+
Нервная анорексия	н, т		+	+	+	+	+	+
Дефицит витамина D	н		+	+	+	+	+	+
Ожирение		Н	+	+	+	Парадоксальный	+	Может быть нарушен
Примордиальный нанизм	н	н	Парадоксаль ный	+	Парадоксальный	+	+	—

Обозначения:* — повышается после введения СТГ; ** — не повышается после введения СТГ; Н — норма.

В настоящее время в качестве показателя недостаточности СТГ используют определение концентрации соматомедина С в крови. У мальчиков с конституциональной задержкой роста уровень соматомедина С в крови ниже, чем у сверстников. При недостаточности СТГ уро­вень соматомедина С очень низкий. Всем детям, у которых уровень соматомедина С в крови снижен, могут быть проведены провокационные тесты высвобождения СТГ при отсутствии видимых причин для задержки роста. Дети, у которых уровень соматомедина С снижен, должны находиться под наблюдением. У детей с недостаточностью СТГ низкий уровень со­матомедина С нормализуется при эффективном лечении.

Изменения содержания гормонов в крови и функциональных тестов при различных формах нарушения роста представлены в табл. 9.6.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ

СИСТЕМЫ

Гипоталамус, передняя доля гипофиза и кора надпочечников функционально объедине­ны в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Надпочечник состоит из коры и мозговой части, выполняющих различные функции. Гистологически в коре надпочечников взрослого человека различают три слоя. Перифери­ческую зону коры надпочечников называют клубочковой зоной (zona glomerulosa), за ней идет пучковая (zona fasciculata) — наиболее широкая средняя зона коры надпочечника. За пучковой зоной следует сетчатая (zona reticularis). Границы между зонами несколько услов­ны и непостоянны. Наружный тонкий слой (клубочковая зона) секретирует только альдосте-рон (см. «Функциональное состояние гормональных систем регуляции обмена натрия и воды»). Два других слоя — пучковая и сетчатая зоны — образуют функциональный ком­плекс, секретирующий основную массу гормонов коры надпочечников. Пучковая и сетчатая зоны синтезируют глюкокортикоиды и андрогены.

Мозговой слой надпочечников является частью симпатической нервной системы, ис­следование его функционального состояния будет рассмотрено ниже (см. «Функциональное состояние симпатико-адреналовой системы»).

В пучковой зоне коры надпочечников прегненолон, синтезированный из холестерина, преобразуется в 17-а-оксипрегненолон, служащий предшественником кортизола, андроге-нов и эстрогенов. На пути синтеза кортизола из 17-а-оксипрегненолона образуется 17-а-ок-сипрогестерон, который последовательно гидроксилируется в кортизол.

К продуктам секреции пучковой и сетчатой зон относятся стероиды, обладающие анд-рогенной активностью: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), андростендион (и его 11-р-аналог) и тестостерон. Все они образуются из 17-а-ок­сипрегненолона. В количественном отношении главными андрогенами надпочечников являют­ся ДГЭА и ДГЭА-С, которые в железе могут превращаться друг в друга. Андрогенная актив­ность надпочечниковых стероидов в основном обусловлена их способностью преобразовывать­ся в тестостерон. В самих надпочечниках его образуется очень мало, равно как и эстрогенов (эстрона и эстрадиола). Однако надпочечниковые андрогены служат источником эстрогенов, образующихся в подкожной жировой клетчатке, волосяных фолликулах, молочной железе.

Продукция надпочечниковых глюкокортикоидов и андрогенов регулируется гипотала-мо-гипофизарной системой. В гипоталамусе вырабатывается кортикотропин-рилизинг гор­мон, попадающий через портальные сосуды в переднюю долю гипофиза, где он стимулирует продукцию АКТГ. АКТГ вызывает в корковом слое надпочечников быстрые и резкие сдвиги. В коре надпочечников АКТГ повышает скорость отщепления боковой цепи от холестери­на — реакции, лимитирующей скорость стероидогенеза в надпочечниках. Эти гормоны (КРГ -> АКТГ -» свободный кортизол) связаны между собой классической петлей отрицательной обратной связи. Повышение уровня свободного кортизола в крови тормозит секрецию КРГ. Снижение уровня свободного кортизола в крови ниже нормы активирует систему, стимули­руя высвобождение КРГ гипоталамусом.

Заболевания коры надпочечников могут протекать или с гиперфункцией, когда секре­ция ее гормонов повышается (гиперкортицизм), или с гипофункцией при снижении секре­ции (гипокортицизм). Патология, при которой определяется повышение секреции одних гормонов и снижение других, относится к группе дисфункций коры надпочечников.

При заболеваниях коры надпочечников выделяют следующие синдромы.

1. Гиперкортицизм:

• болезнь Иценко—Кушинга — гипоталамо-гипофизарное заболевание;

• синдром Иценко—Кушинга — кортикостерома (доброкачественная или злокачест­
венная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников;

• АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, вилоч-
ковой железы, печени, яичников, секретирующие АКТГ или КРГ (кортикотропин-
рилизинг гормон);

• синдром феминизации и вирилизации (избыток андрогенов и/или эстрогенов).

2. Гипокортицизм:

• первичный;

• вторичный;

• третичный.

3. Дисфункция коры надпочечников:

• адреногенитальный синдром.

Для исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы определяют: уровень АКТГ в плазме, кортизола в плазме, свободного корти-зола в моче, ДГЭА-С в плазме, 17-ОКС в моче, 17-КС в моче, 17а-гидроксипрогестерона в плазме.

Проводят также фармакологические тесты.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) в сыворотке

Содержание АКТГ в сыворотке в норме: в 8,00 ч — <22 пмоль/л, в 22,00 ч — <6 пмоль/л.

АКТГ — гормон, выделяемый передней долей гипофиза под влиянием тропных факто­ров гипоталамуса, представляет собой пептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков с мол. массой около 4500. Секреция АКТГ в кровь подвержена суточным ритмам, концентра­ция максимальна в 6 ч утра, а минимальна — около 22 ч. Сильным стимулятором выделения является стресс. Время полужизни в крови составляет 3—8 мин. АКТГ — важнейший стиму­лятор коры надпочечников.

Для болезни Иценко—Кушинга характерны одновременное увеличение содержания в крови АКТГ и кортизола, а также повышенная суточная экскреция с мочой свободного кор­тизола и 17-ОКС. Определение АКТГ в крови необходимо в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко—Кушинга (табл. 9.7). Секреция АКТГ значи­тельно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочечников (синдром Ицен­ко—Кушинга). У лиц с болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (па­тологическая секреция АКТГ опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего раком бронха или тимомой) уровень АКТГ в крови повышен. Для дифференциальной диагностики между болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ применяется проба с кортикотропин-рилизинг гормоном. У лиц с болезнью Иценко—Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ значительно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей неги-пофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому у больных с синдромом экто­пического АКТГ уровень АКТГ при этой пробе существенно не изменяется.

Таблица 9.7. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма

 

	Болезнь	Синдром	Синдром эктопической
Показатель	Иценко—Кушинга	Иценко—Кушинга	секреции АКТГ
Уровень калия в плазме	Н, 1	Н, П	Резко, ПП
Уровень АКТГ в плазме	Т В 1,5—2 раза	Н, 4	В 1,5—10 раз
Уровень кортизола в плазме	Т В 1,5—3 раза	Т В 2—4 раза	Т В 3-5 раз
Уровень ОКС в моче	t В 1,5—Зраза	Т В 2—3 раза	Т В 2—5 раз
Уровень свободного кортизола в моче	Т В 1,5—3 раза	Т В 2—4 раза	Т В 2-5 раз
Реакция на дексаметазон	Положительная	Отрицательная	Как правило,
(малый тест)			отрицательная

При АКТГ-эктопированном синдроме содержание АКТГ в плазме крови повышается от 22 до 220 пмоль/л и более. Так, у 30—70 % больных мелкоклеточным и немелкоклеточным раком легкого выявляют повышенный уровень АКТГ в крови. Повышенное содержание АКТГ в крови обнаруживают также при медуллярном раке щитовидной железы и раке ви-лочковой железы в 20—90 % случаев, при раке яичника — в 20 %, при раке молочной желе­зы — в 41 %, при раке желудка — в 54 %, при раке толстой кишки — в 27 % случаев [Bates S.E. et al., 1985]. В диагностическом плане при АКТГ-эктопированном синдроме клинически значимы концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л и результаты селективного определе­ния содержания гормона в различных венах.

При первичной недостаточности коры надпочечников уровень АКТГ в крови значитель­но повышен — в 2—3 раза и более. Нарушается ритм секреции АКТГ — содержание АКТГ в крови как утром, так и вечером повышено. Уровень АКТГ в крови при вторичной надпочеч­никовой недостаточности снижается в отличие от первичной. Для оценки остаточного резе­рва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ отсутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест может быть положитель­ным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен.

У беременных концентрация АКТГ в крови может быть повышена. Основные заболева­ния и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ, приведены в табл. 9.8.

Таблица 9.8. Заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ

 

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Болезнь Иценко—Кушинга	Гипофункция коры надпочечников
Паранеоплазматический синдром	Опухоль коры надпочечников
Болезнь Адиссона	Опухоль, выделяющая кортизол
Посттравматические и постоперационные состояния	Применение криптогептадина
Синдром Нельсона	Введение глюкокортикоидов
Надпочечниковый вирилизм
Прием АКТГ, метопирона, инсулина, вазопрессина
Эктопическая продукция АКТГ

Кортизол в сыворотке

Содержание кортизола в сыворотке в норме: в 8,00 ч — 200—700 нмоль/л (70—250 нг/мл), в 20,00 ч — 55—250 нмоль/л (20—90 нг/мл); разница между утренней и вечерней концентрацией > 100 нмоль/л. При беременности концентрация кортизола повышается и нарушается суточный ритм его выделения.

Кортизол — стероидный гормон, выделяемый корой надпочечников. Он составляет 75—90 % кортикоидов, циркулирующих в крови, метаболизируется в печени. Период полу­распада составляет 80—100 мин. Кортизол фильтруется в почечных клубочках и удаляется с мочой.

Уровень кортизола у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников снижен. При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности уровень кортизола в крови и свободного кортизола, 17-ОКС в моче также снижены. У лиц с нерезко выражен­ной надпочечниковой недостаточностью концентрация кортизола в крови может быть нор­мальной вследствие замедления метаболизма гормона. В связи с этим в сомнительных случа­ях необходимо проводить функциональные пробы с препаратами АКТГ. К таким пробам от­носятся проба с однократным внутримышечным введением кортикотропина и проба с внут­ривенным введением синактена. У здорового человека уровень кортизола в крови после вве­дения этих препаратов увеличивается в 2 раза и более. Отсутствие реакции на введение пре­паратов свидетельствует о наличии первичной надпочечниковой недостаточности.

При вторичной надпочечниковой недостаточности реакция надпочечников на введение АКТГ сохранена. Однако следует помнить, что при длительно существующей вторичной над­почечниковой недостаточности развивается атрофия коры надпочечников, и они утрачивают способность увеличивать секрецию глюкокортикоидов в ответ на введение АКТГ.

Содержание кортизола в крови увеличивается при болезни и синдроме Иценко—Ку­шинга. Уровень кортизола в крови при синдроме Иценко—Кушинга обычно повышен, но

подвержен большим колебаниям ото дня ко дню, поэтому для подтверждения диагноза иног­да приходится повторять исследования. У «большинства больных нарушен нормальный су­точный ритм колебания уровня кортизола в крови, но наиболее показательны концентра­ции, определяемые в 8 и 20 ч. У значительной части лиц с болезнью и синдромом Иценко— Кушинга уровень кортизола в крови оказывается нормальным из-за ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фазы болезни Иценко—Ку­шинга. В таких случаях показаны дексаметазоновые тесты. Снижение кортизола при прове­дении пробы в 2 раза и более по сравнению с фоном позволяет исключить болезнь Иценко— Кушинга, тогда как отсутствие подавления секреции кортизола на 50 % и более подтвержда­ет диагноз данного заболевания.

Для АКТГ-эктопированного синдрома характерно значительное увеличение скорости секреции кортизола по сравнению с другими формами гиперкортицизма. Если при болезни Иценко—Кушинга скорость секреции кортизола составляет около 100 мг/сут, то при эктопи-рованных опухолях — 200—300 мг/сут.

Содержание кортизола в крови может быть повышено у эмоциональных людей (реакция на венепункцию).

Увеличение концентрации кортизола в крови может быть выявлено при следующих за­болеваниях: синдром Иценко—Кушинга, гипотиреоз, цирроз печени, терминальные состоя­ния, некомпенсированный сахарный диабет, астматические состояния, состояние алкоголь­ного опьянения у непьющих людей.

Концентрация кортизола в крови с сохранением суточного ритма выделения повышена при стрессе, болевом синдроме, лихорадках, синдроме Иценко—Кушинга.

При острых инфекциях, менингитах, опухолях ЦНС, акромегалии, правожелудочковой недостаточности, печеночной недостаточности, почечной гипертензии, гиперфункции гипо­физа, психической депрессии, приеме синтетических аналогов глюкокортикоидов (предни-зон, преднизолон), эстрогенов, амфемина концентрация кортизола в крови с потерей суточ­ного ритма выделения (суточный ритм монотонный) возрастает.

Снижение концентрации кортизола в крови выявляют при первичной гипофункции коры надпочечников, болезни Адиссона, нарушениях функций гипофиза.

Свободный кортизол в моче