Концентрация свободного кортизола в моче в норме 30—300 нмоль/сут (10—100 мкг/сут) или 15—30 нмоль/нмоль креатинина.

Кортизол, не связанный с белками плазмы крови (свободный кортизол), фильтруется в почечных клубочках и выводится с мочой. Свободный кортизол в плазме крови является ос­новной биологически активной формой гормона. Его концентрация в суточной моче непо­средственно отражает уровень свободного кортизола в крови. Концентрацию гормона опре­деляют в суточной моче, для исключения влияния фактора стресса на результаты исследова­ния рекомендуется неоднократный сбор суточной мочи. Определение свободного кортизола в суточной моче является основным тестом диагностики гиперфункции коры надпочеников. При оценке результатов определения свободного кортизола в суточной моче необходимо учитывать, что при физической нагрузке у больных с ожирением концентрация гормона может быть повышенной. При наличии у пациента почечной недостаточности концентрация свободного кортизола в моче снижается и не отражает размеров его секреции.

У большинства больных при синдроме и болезни Иценко—Кушинга содержание сво­бодного кортизола в моче повышено. Очень высокая концентрация свободного кортизола в моче указывает на карциному надпочечника.

При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности определяют низкие концентрации кортизола в крови и свободного кортизола, 17-ОКС в моче. При вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни после стимуляции синактеном экскреция свободного кортизола или 17-ОКС может не возрастать, но в последующие 3—5 сут содер­жание этих гормонов в моче сравнимо с таковыми у здоровых людей после стимуляции. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень свободного кортизола или 17-ОКС после стимуляции не меняется; при относительной надпочечниковой недоста­точности исходный уровень свободного кортизола или 17-ОКС в суточной моче может быть нормальным или сниженным, а в первый день после стимуляции увеличивается как у здоровых людей (повышение в 3—5 раз), однако на 3-й день содержание свободного корти­зола или 17-ОКС не возрастает.

Оксикортикостероиды (17-ОКС) в моче

Концентрация 17-ОКС в моче в норме — 5,2—13,2 мкмоль/сут.

17-ОКС — это глюкокортикоидные гормоны и их метаболиты.

Экскреция 17-ОКС снижена у больных с хронической недостаточностью коры надпо­чечников. В сомнительных случаях необходимо проводить пробы с препаратами АКТГ. Уве­личение экскреции 17-ОКС в 1,5 раза и более в первые сутки введения АКТГ и дальнейшее повышение на 3-й сутки свидетельствуют о сохраненном функциональном резерве коры надпочечников и позволяют исключить первичную надпочечниковую недостаточность.

Увеличение экскреции 17-ОКС наблюдается при болезни и синдроме Иценко—Кушин­га, а также довольно часто при алиментарно-конституциональной и гипоталамо-гипофизар-ной формах ожирения [Орлов Е.Н., 1995]. Для дифференциальной диагностики болезни Иценко—Кушинга и ожирения используют дексаметазоновый тест Лиддла. Снижение экс­креции 17-ОКС при проведении теста на 50 % и более по сравнению с фоном свидетельству­ет против болезни Иценко—Кушинга, при этом содержание 17-ОКС в суточной моче после пробы не должно превышать 10 мкмоль/сут. Если подавления на 50 % не происходит или же экскреция 17-ОКС уменьшилась более чем в 2 раза, но превышает 10 мкмоль/сут, то право­мерна постановка диагноза болезни или синдрома Иценко—Кушинга. В целях дифференци­альной диагностики между болезнью и синдромом Иценко—Кушинга проводится большой дексаметазоновый тест. Подавление экскреции 17-ОКС на 50 % и более свидетельствует о болезни Иценко—Кушинга, отсутствие подавления — о синдроме [Тиц У., 1986].

Лабораторные показатели, облегчающие диагностику синдрома гиперкортицизма и ус­тановление его этиологии, представлены в табл. 9.9.

Таблица 9.9. Лабораторные показатели, облегчающие диагностику синдрома гиперкортицизма

И установление его этиологии

 

 

 

Клиничес­кое исполь­зование	Лабораторные показатели	Гиперплазия коры надпочечников	Опухоль коры надпочечников
болезнь Иценко— Кушинга	эктопический АКТГ	карцинома	аденома
Диагноз	Кортизол плазмы: — утром — вечером — после малого дексамета-зонового теста Свободный кортизол в моче	Тили Н т Отсутствие понижения Т	Т т Отсутствие понижения РезкоТ	t т Отсутствие понижения РезкоТ	Т или Н т Отсутствие понижения Т
Этиология	АКТГ плазмы Кортизол плазмы после боль­шого дексаметазонового теста 17-КС в моче или ДГЭА-С плазмы	Верхняя гра­ница Н или Т 1Н	t Отсутствие понижения Часто Т	и Отсутствие понижения Обычно резко Т	и Отсутствие понижения Н

Обозначения: Н — нормальные величины показателя; Т — повышение показателя; 4- — снижение показателя; 44 — резкое снижение показателя.

Кортикостероидсвязывающий глобулин (КСГ)

В сыворотке

Содержание КСГ в сыворотке в норме у мужчин — 323—433 нмоль/л, у женщин — 256— 393 нмоль/л; при беременности — 541 — 1031 нмоль/л.

КСГ синтезируется в печени и представляет собой гликопротеин, который связывает и участвует в транспорте кортизола, кортикостерона, прогестерона, 17<х-гидроксипрогестерона и в меньшей степени тестостерона. У здорового человека он связывает до 690 нмоль/л корти-

зола. При больших концентрациях гормона уровень свободного кортизола не пропорциона­лен его общему содержанию в плазме, так как КСГ не в состоянии связать основную часть кортизола. Например, при общей концентрации кортизола в плазме 1104 нмоль/л концент­рация свободного кортизола (около 276 нмоль/л) окажется в 10 раз выше, чем при общем уровне кортизола 276 нмоль/л. Определение уровня КСГ с общим кортизолом дает представ­ление об уровне свободного кортизола в крови.

Уровень КСГ в плазме регулируется различными факторами. Так, эстрогены и тиреоид-ные гормоны повышают уровень КСГ в плазме. КСГ повышен при активном гепатите, са­харном диабете. При гипофункции яичников, нефрозах, хронических болезнях печени уро­вень КСГ снижается. Изменение синтеза КСГ приводит к нарушению доставки гормонов к органам-мишеням и выполнению их физиологических функций. Врожденный семейный де­фицит КСГ обычно не сопровождается развитием синдрома гипер- или гипокортицизма.

Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) в сыворотке

Таблица 9.10. Содержание ДГЭА-С в сыворотке в норме

 

 

 

Возраст	Пол	Уровень	ДГЭА-С
м кг/мл	мкмоль/л
Новорожденные		1,7-3,6	4,4-9,4
1 мес—5 лет	Мужской Женский	0,01-0,41 0,05-0,55	0,03-1,1 0,1-1,5
6—9 лет	Мужской Женский	0,025-1,45 0,025-1,40	0,07-3,9 0,07-3,8
10—11 лет	Мужской Женский	0,15-1,15 0,15-2,60	0,4-3,1 0,4-7,0
12-17 лет	Мужской Женский	0,20-5,55 0,20-5,55	0,5-15,0 0,5-15,0
Взрослые: 19—30 лет 31-50 лет 51—60 лет старше 61 года	Мужской»»»	1,26-6,19 0,59-4,52 0,20-4,13 0,10-2,85	3,4-16,7 1,6-12,2 0,5-11,1 0,3-7,7
19-30 лет 31-50 лет Период беременности Предклимактерический период Постклимактерический период	Женский »»»	0,29-7,91 0,12-3,79 0,2-1,2 0,8-3,9 0,1-0,6	0,8-21,1 0,8-10,2 0,5-3,1 2,1-10,1 0,32-1,6

ДГЭА-С синтезируется в надпочечниках (95 %) и яичниках (5 %), выделяется с мочой и составляет основную фракцию 17-кетостероидов. Определение его концентрации в крови позволяет отказаться от определения в моче 17-кетостероидов. Уровень ДГЭА-С понижается у новорожденных во время первых трех недель жизни, в дальнейшем он повышается с 6-летнего возраста до 13 лет, достигая уровня взрослых. Появлению типичных признаков по­ловой зрелости предшествует повышение активности надпочечников, отражающееся на уровне ДГЭА-С. Низкий уровень ДГЭА-С в крови обнаруживают при задержке полового со­зревания. Обратное явление наблюдается при преждевременном половом созревании. Начи­ная с момента полового созревания и до 45—50 лет уровень ДГЭА-С в крови остается неиз­менным, а затем постепенно понижается. В репродуктивной эндокринологии его определе­ние в крови используют главным образом для того, чтобы отдифференцировать происхожде­ние андрогенов. Высокое содержание ДГЭА-С говорит об их надпочечниковом происхожде­нии, низкое — об их происхождении из семенников.

Вирилизирующие опухоли коры надпочечников — андростеромы — продуцируют избы­точное количество мужских половых гормонов — андрогенов. При лабораторных исследова­ниях у таких больных в крови выявляют значительно повышенный уровень ДГЭА-С и тес­тостерона, экскреция 17-КС с мочой увеличена.