Диагностика первого года жизни

ПРОВЕДЕНИЕ И ОЦЕНКА ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Условия обследования и тестовый материал

Чтобы получить надежные и как можно более объективные данные, большое значение имеет поведение ребенка и одинаковые условия обследования. Методика обследования, которая служит для подтверждения недостаточности психомоторных функций, едва ли может сегодня отказаться от создания известных стандартизированных условий, также как психологическая или лабораторная диагностика. По этой причине при проведении "Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития" следует указывать на определенные условия проведения обследования.

Во время обследования младенец не должен спать. Сонливость, усталость, а также крик или голод влияют на результаты исследования. Оптимальное время исследования - через 1-2 ч после кормления. В этой фазе существует большая вероятность, что ребенок сыт, бодр и сконцентрирован.

Кроме того, следует обратить внимание на спокойную и ничем не нарушаемую атмосферу обследования. Объективно оценить поведение ребенка могут помешать кричащие в приемной дети, входящие и выходящие люди, беспокойные сиблинги. Далее следует подумать о подходящем для младенца освещении и обогреве.

К самому экспериментатору также должны предъявляться определенные требования: он должен быть спокоен, уравновешен, нетороплив в движениях, он не должен быть стеснен в рамках времени, его руки должны быть теплыми, его не следует звать к громко звонящему телефону.

Реакции, которые при исследовании не могут быть точно определены, нельзя оценивать как "отсутствующие" или "патологические", но они должны быть оценены при повторном обследовании, в зависимости от их важности, или при дополнительном расспросе родителей.

В основном мы обследуем младенца в присутствии матери или близкого ему человека, в зависимости от исследуемой функциональной области, в положении "лежа на животе", на спине, в положении сидя и в вертикальном положении. Посредством тщательных наблюдений и, при необходимости используя провоцирование соответствующей реакции, проверяются функциональные области. При этом должна присутствовать мать или близкий человек, а в некоторых случаях следует активно вовлекать их в процесс обследования. При оценке функций грубой моторики младенец должен быть раздет. Дальнейшие по дробности об условиях обследования описаны в соответствующих главах, посвященных отдельным функциональным областям.

Тестовый материал

Для проведения "Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития" мы используем стандартный материал. В тестовый комплект для 1-ого года жизни комплект входит (рис. 10):

· колокольчик,

· красная погремушка,

· цветное кольцо диаметром 12 см,

· одноцветные деревянные кубики с длиной ребра 3 см,

· плоские цветные пластиковые кружочки диаметром 26 мм в коробочке с внутренним диаметром 4,6 см,

· кукла,

· коробка с длиной ребра 7,5 см,

· матерчатая пеленка,

· деревянная машинка длиной 14 см со шнурком,

· папиросная (шелестящая) бумага.

Рис. 10. Тестовый материал для "Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития", первый год жизни

Документация и оценка результатов обследования

Представляем итоговый оценочный лист (рис. 11), который используется для документирования результатов обследования. Он служит для регистрации результатов выполнения отдельных заданий. Для каждого обследования используется отдельный итоговый лист. На его обратной стороне есть чистое место для замечаний качественного характера (например, наблюдения за сотрудничеством, концентрацией, взаимодействием матери и ребенка, качеством выполнения заданий, отчетливая разница времени выполнения проб и многое другое).

Перед тем, как приступить к обследованию, нужно установить точный возраст ребенка. При этом учитывается длительность беременности. Если роды произошли раньше срока (нормальная длительность беременности 40 недель), то следует указать, на сколько недель раньше срока ребенок родился. Если это число отнять от хронологического возраста, то получится так называемый скорректированный постнатальный хронологический возраст, который в "Мюнхенской Функциональной Диагностике Развития" является основанием для оценки. Отклонением от нормального срока беременности на 1 - 2 недели можно пренебречь. При переношенной беременности всегда указывается только хронологический возраст. При занесении хронологического возраста в профиль развития учитывается только число полных месяцев. Промежуточные значения округляются в сторону увеличения или уменьшения.

Обследование должно начинаться с заданий, находящихся по уровню сложности по крайней мере на один возрастной уровень (месяц) ниже (скорректированного) хронологического возраста. Если экспериментатору уже после первых наблюдений будет понятно, что ребенок явно запаздывает в развитии, то обследование следует начать с более низкой возрастной ступени. В принципе от заданий более низких возрастных ступеней переходят к заданиям более высоких возрастных ступеней. Обследование должно проводиться до того момента, пока экспериментатор не убедится, что задания более высоких возрастных ступеней больше не могут быть выполнены.

При гармоничном развитии относительно легко установить его верхнюю границу. При дисгармоничном развитии или нарушениях в развитии случается так, что отдельные этапы развития ребенка не наблюдались в положенной очередности без пробелов. В этих случаях между двумя выполненными заданиями может находиться несколько невыполненных заданий. Например, ребенок может выполнить все оптические задания в разделе перцепции до 6-го месяца, но не может выполнить акустическое задание на 5-м месяце - "поиск источника звука". В этом случае, во-первых, в "примечаниях" следует отметить этот пробел, во-вторых, указать возраст перцепции "с 4-го по 6-й месяц".

Регистрация способов поведения производится проставлением в итоговом листке напротив каждого предложенного ребенку задания плюса или минуса, в зависимости от того, справился ли ребенок с этим заданием или нет.[1]

Рис.11. Итоговый листок для документирования результатов обследования.

ДЛЯ ИЗДАТЕЛЯ: ПРАВИЛЬНЫЕ СЛОВЕСНЫЕ ФОРМУЛИРОВКИ В ЯЧЕЙКАХ ТАБЛИЦЫ НА РИС.11 СМ. НА РИСУНКАХ 14-15-16

Неоцененные способы поведения должны обозначаться вопросительным знаком (?). При накоплении таких результатов следует как можно быстрее повторить обследование в соответствующих функциональных областях ²

 

В "Мюнхенской Функциональной Диагностике Развития" часть заданий расположена в таком порядке, что тестируемые образцы поведения каждый раз совпадают с определенным месяцем. В других местах 2 месяца объединяются в одну возрастную ступень. Если для этой ступени дается 2 задания, то оба задания считаются равноценными для каждого из этих 2-х месяцев (см. например, возраст хватания, 7-й - 8-й месяц: если из двух заданий будут выполнено одно, все равно какое, то возраст хватания соответствует 7-ми месяцам; если выполнены оба задания - 8-ми месяцам).

Напротив, если для ступени, охватывающей два месяца, дается только одно задание (см., например, возраст речи, 11—12-й месяц), то при отсутствии у ребенка нужных способов поведения выбирается нижеследующий месяц (10-й), при наличии поведения — верхний месяц данного уровня (12-й месяц). Если к одному месячному уровню отнесены 2 или 3 задания, то они должны быть выполнены все, чтобы возрастная ступень считалась достигнутой. Если выполнено одно из двух или два из трех заданий, то засчитывается полмесяца. Так, например, чтобы достичь 6- месячного возраста хватания, ребенок должен уметь хватать целенаправленно, хватать ладонью и перекладывать игрушку из руки в руку. Если он хватает целенаправленно, а также хватает ладонью, но не перекладывает игрушку из руки в руку, то указывается возраст хватания 5 1/2 месяца.

Профиль развития

После получения значений для отдельных функциональных областей профиль развития наносится на предусмотренный для этого профиль-лист. Сначала в левом поле листа отмечается скорректированный хронологический возраст ребенка. В следующих колонках маленьким крестиком указывается возраст ползания, сидения, ходьбы, хватания, перцепции, речи, понимания речи и социальный возраст. Эти отмеченные пункты связываются между собой, и в итоге получается профиль развития (рис.12).¹

¹ При патологической моторике в профиль развития в соответствующей функциональной области добавляется «п»

 

*) При недоношенности у ребенка от хронологического возраста следует отнять число недель, на которое ребенок родился раньше. Например, если 4-х месячный ребенок родился на 4 недели раньше, хронологический возраст составляет 3 месяца (4 месяца минус 4 недели).

 

Рис.12. Пример нанесения данных на лист профиля развития

*) При недоношенном ребенке от возраста жизни следует отнять число недель, на которое ребенок родился раньше Например, если 4-х месячный ребенок родился на 4 недели раньше, хронологический возраст составляет 3 месяца (4 месяца минус 4 недели).

Рис.13. Профиль развития в случаях разброса результатов достижений

 

Если в пределах функциональной области установлено наличие разброса достижений, то маркируется как самый низко расположенный месяц, до которого все задания были выполнены, так и самый высоко расположенный месяц, в котором было выполнено какое-либо задание. Оба крестика соединяются вертикально пунктирной линией. Линия профиля через эту функциональную область не проводится (рис.13). Как уже указывалось, в "примечаниях" должны указываться более подробные данные о том, какие задания были выполнены, а какие — нет. Вычисление среднего значения могло бы привести к неверному оцениванию уровня развития и пренебрежению данными наблюдения, важными для установления отклонений в развитии.

Если в отношении какого-либо ребенка проводятся повторные обследования, то профили могут наноситься на этом же листке. Тем самым можно быстро визуально проанализировать весь процесс развития. В случае повторного наличия у одного и того же ребенка разброса достижений в той же самой функциональной области рекомендуется вычерчивать профиль развития каждый раз на отдельном листе.

Интерпретация результатов обследования

Хотя выделенные в "Мюнхенской Функциональной Диагностике Развития" функциональные области рассматриваются по отдельности, в каждом случае требуется принимать во внимание связи между ними. Для этого нам служит профиль развития. В первую очередь мы анализируем, не показывает ли профиль развития негативных отклонений, т.е. не находятся ли отдельные "возрасты развития" на более низком уровне по отношению к хронологическому возрасту. Позитивные отклонения, опережения развития в младенческом возрасте имеют слабую показательную силу. Большое значение имеет как можно более раннее обнаружение задержек и нарушений в развитии, поэтому экспериментатор и обращает внимание прежде всего на негативные отклонения.

Поскольку мы, как уже многократно указывалось, ориентируемся на результаты 90 % наших выборочных проб, следует обращать внимание на каждое отклонение вниз от уровня хронологического возраста. Если обнаруживается отклонение в 1 месяц в одной или многих функциях, то должны быть взвешены возможные причины задержки развития, по меньшей мере, должно быть проведено контрольное обследование. Задержка в 2 месяца на первом году жизни внушает подозрение на наличие патологии и в любом случае требует более детального выяснения.

Если установлено отставание, мы должны рассмотреть профиль развития, чтобы выяснить, не заметны ли ретардационные "центры тяжести" в определенных функциональных областях, нет ли на кривой зубцов, направленных вниз. Если профиль в целом проходит равномерно низко, без заметных переломов, то мы говорим об общей задержке развития. Такой рисунок кривой профиля развития чаще всего встречается у детей с умственными ограничениями.

Если на кривой профиля развития имеются отдельные зубцы, направленные вниз, то следует подумать, не связаны ли в целом подверженные ретардации функции между собой, например, задерживаются ли в развитии все моторные функции, лежит ли "центр тяжести" ретардации в умственном или социальном развитии. Чем младше ребенок, тем реже возможны выраженные отклонения и тем меньше специфические типы профилей отличаются друг от друга. Поэтому трудно установить связь с определенным синдромом. Также и в более старшем возрасте не все профили развития можно соотнести с определенной картиной болезни. Кроме того, было бы "гиблым делом" попытаться оценить каждый профиль со схематических позиций.

Следующие примеры должны только дать указания на то, какой ход развития при определенных картинах заболеваний встречается чаще и на какие связи следует обращать особое внимание

Примеры для интерпретации профилей развития

Пример А: Симптомы, указывающие на синдром депривации (см. рис.14). Кривая А уходит вниз вправо все круче. Сущность нарушений и "центр тяжести" ретардации лежит в социальном поведении. Так же сильно или почти так же сильно затронуты функции речи, несколько слабее, но тоже сильно выражена задержка в развитии перцепции, сравнительно в меньшей степени наблюдается отставание в развитии моторики, имеющаяся все же в большинстве случаев. Поскольку нарушение социального поведения особенно бросается в глаза, следует предполагать, что причиной отставания в развитии речи является недостаточное внимание близких. С социальной депривацией, как правило, связан также недостаток сенсорной стимуляции, который приводит к задержке развития перцепции.

Пример В: Симптомы, указывающие на церебральное двигательное нарушение*

*Примечание редактора перевода: в русскоязычной литературе данное нарушение принято называть детским церебральным параличом

(ср. рис.15)

На кривой В видны четкие переломы: в первую очередь в возрасте ползания, сидения, ходьбы, во вторую — в возрасте речи. Первые три функциональные области "ползания", "сидения", "ходьбы" связаны, конечно, между собой самым тесным образом, и поэтому чаще всего нарушаются вместе. Если они показывают такое четко выраженное отклонение по отношению к остальным функциональным областям, как здесь то следует подумать о церебральном двигательном нарушении как самой частой причине. Это можно более подробно выяснить при помощи "Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития" на основе примеров возможных патологических движений. Если имеются патологические нарушения двигательных функций, то следует провести их качественный анализ и пометить на профиле развития буквой "п" в соответствующей функциональной области.

Второй четкий перелом кривая В имеет в области развития речи. Скорее всего, в данном случае ретардация речевого развития связана с нарушением моторики. Следует выяснить, нет ли у ребенка патологии моторики артикуляционного аппарата.