Основные аспекты консультирования родителей.

Развитие грубой моторики младенца не должно нарушаться устаревшими правилами по уходу или спорными вспомогательными средствами. Здоровому ребенку требуется только достаточная свобода движения и помещение, обустройство которого вызывает радость, чтобы он мог ползать (Krabbeln), сидеть и стоять соответственно возрасту. Колыбельки ("Babysitter", "Baby-Hopster"), стулья для обучения ходьбе ("Gehfrei"), а также тесные коляски или маленькие детские манежи не соответствуют естественной природе ребенка. Если при использовании этих вспомогательных средств двигательное развитие ребенка осуществляется оптимально, то это происходит не благодаря, а вопреки их существованию, а благодарить надо здоровый организм ребенка.

Если младенец хотя бы в минимальной степени отстает в моторном развитии, консультирующий врач должен обратить внимание родителей на возможные последствия применения неверных и неподходящих для ребенка вспомогательных аппаратов. Информация о сенсорной и двигательной депривации в узкой и занавешенной коляске приведена в главе "Диагностика возраста ползания."

Пружинистая кроватка может отрицательно повлиять на развитие сидения. Наличие пружин побуждает ребенка качаться "посредством вытяжения всего тела зачастую с тотальным экстензорным спазмом с опистотонусом" (Эби). Запеленованныйребенок теряет возможность удовлетворить свои моторные потребности естественным образом. Он стимулируется занятой чем-либо поблизости матерью и неизбежно начинает играть с наличием экстензорных спазмов. Можно наблюдать, что дети, привязанные достаточно длительное время к такой кроватке, при наличии реакции равновесия в положении сидя в возрасте 10-12 месяцев, сидя свободно, начинают снова и снова качаться и опрокидываются назад, как колоды. "В большинстве случаев они особенно быстро учатся… сидеть тогда, когда могут часто сидеть на коленях у родителей, где подвижная площадь сидения при "езде верхом" самым естественным образом энергично способствует развитию автоматических реакций равновесия и установочных рефлексов тела".

ДИАГНОСТИКА "ВОЗРАСТА ХОДЬБЫ"

"Примитивная реакция опоры" — "Шаговый автоматизм" — "Реакция вставания" (статическая реакция)

При определении возраста ходьбы следует не забывать, что двигательные стереотипы "примитивной реакции опоры" и "шагового автоматизма", похожие на появляющиеся позже стояние и ходьбу, в первые месяцы жизни имеют примитивно-рефлекторную природу и угасают одновременно с постепенным созреванием мозга. Поэтому на первый взгляд кажется, что развитие ходьбы в конце 3-го месяца жизни имеет характер прерванного перехода. И только в последующие 3 месяца жизни начинается то непрерывное развитие, которое через так называемую "рефлекс стояния" (см. 9-й месяц) вместе с приобретением навыков свободной ходьбы достигает своей временной вершины.

Примитивную реакцию опоры и рефлекс стояния, внешне похожие в своих проявлениях, необходимо точно различать, так как они относятся к разным ступеням развития. Если отсутствие реакции опоры у 2-месячного младенца расценивается как признак зрелости, то отсутствие рефлекса стояния у 10-месячного младенца вызывает подозрение на отставание в моторном развитии.

 

Поведение ребенка во время исследования

 

Для диагностики возраста ходьбы оптимальными также являются условия, когда ребенок бодрствует и оживлен. Нельзя оценивать сонного или спящего ребенка. В первые месяцы жизни крик младенца мало влияет на ход обследования; однако, начиная приблизительно с 5-го месяца, следует обращать внимание на оптимальную атмосферу обследования.

 

Новорожденный

a) примитивная реакция опоры ног: выпрямление бедер и коленей при постановке на ноги;

b) при переносе массы тела автоматическое шаговое движение.

Выполнение:

a) раздетого новорожденного обеими руками держат под мышки и вертикально ставят на обе ступни. Голова при этом поддерживается большими пальцами или большим и указательным пальцами (см. рисунок) в среднем положении, спина обращена к экспериментатору;

b) для проверки "автоматического (рефлекторного) шагового движения", если оно не возникнет спонтанно, тело ребенка в этом положении легко наклоняют вперед и переносят массу тела боковым наклоном то на левую, то на правую ногу (см. рисунок к 1-му месяцу). Лучше всего этот феномен проявляется при проверке на твердой гладкой поверхности (стол для обследования). Опыт показывает, что эту реакцию усиливает дополнительное воздействие холода на подошвы ног.

 

Оценка:

a) здоровый новорожденный демонстрирует "примитивную реакцию опоры ног" (Пайпер). С иноним в англосаксонской литературе: supporting reaction, positive supporting. При постановке вертикально удерживаемого младенца на стопы происходит выпрямление ног прежде всего в коленном суставе и в меньшей степени в тазобедренном суставе. Нередко выпрямление распространяется на область туловища и затылка, так, что можно наблюдать поднимание головы на короткое время. При этой реакции ноги сомкнуты сзади и всей стопой касаются стола. Верхняя часть туловища слегка наклонена вперед. Руки согнуты, ладони закрыты;

b) в этом положении в результате различной нагрузки на ноги, возникающей спонтанно или вызванной перемещением массы тела, наблюдается "автоматическое шаговое движение" (marche automatique). При боковом наклоне тела нога, на которую приходится большая нагрузка, выпрямляется в результате примитивной реакции опоры. Другая нога согнута в бедре и колене, и ставится вперед на поверхность, когда происходит движение туловища. Перенос массы тела на эту ногу ведет к ее выпрямлению, в то время как другая нога теперь согнута. Легкая внутренняя ротация ног может привести к тому, что ноги (стопы) при переменных шаговых движениях скрестятся и будут мешать друг другу. Шаговые движения должны наблюдаться с обеих сторон с одинаковой силой. Руки остаются в согнутом положении и не принимают существенного участия в движениях. У сонных, усталых новорожденных, у новорожденных с мышечной гипотонией эти движения не выражены совсем или едва различимы, если же малыш оживлен, пусть даже кричит, его мышцы находятся в состоянии гипертонуса, то эти движения в большинстве случаев проявляются спонтанно.

Конец 1-го месяца
Как у новорожденного.

Выполнение: при обследовании обратить внимание на положение головы по средней линии. При боковом повороте лица уже у новорожденного - и вообще у здорового маленького грудного ребенка, в первые недели и месяцы жизни - может наблюдаться AШТР (асимметричный шейный тонический рефлекс: выпрямление руки (и ноги) на той стороне тела, куда обращено лицо, и сгибание руки (ноги) с противоположной стороны).

 

Оценка: в первые недели жизни в результате увеличения тонуса более четко проявляется примитивная реакция опоры ног и рефлекторные шаговые движения. Выпрямление в бедрах и коленных суставах усиливается, так же как и выпрямление в области туловища и затылка. Голова несколько раз на 1 сек поднимается вверх. Руки согнуты, кисти рук сжаты в кулак, ноги еще согнуты кзади.

Конец 2-го месяца

Переходная фаза: постепенное затухание реакции опоры и шагового автоматизма.

Выполнение: как у новорожденного или в 1месяц.

 

Оценка: примитивная реакция опоры и рефлекторные шаговые движения (см. рисунок) постепенно затухают, однако, еще могут проявляться. Ритм и координация шагового автоматизма ослабевают, движения становятся менее свободными. Ноги медленнее поднимаются от поверхности и, в отличие от 1-го месяца, более согнуты в подошве, так что теперь они касаются поверхности больше подушечками пальцев ног. Голова может подниматься как минимум на 2 сек (в нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев в вертикальном положении могли держать голову прямо минимум 2 секунды на 6-й неделе).

Конец 3-го месяца

Дотрагивается до пола согнутыми ногами.

Выполнение: как у новорожденного или в 1 месяц.

 

Оценка: реакция опоры и рефлекторные шаговые движения угасли. При помещении младенца на подстилку в вертикальном положении его ноги остаются согнутыми. Этот уровень развития, когда больше не распознается тенденция к опоре ног, обозначается как "физиологическая астазия" (невозможность стоять) (А.Томас и др.), она нередко может наблюдаться до 5-го и даже до 6-го месяца. Руки остаются согнутыми и несколько больше выдвинуты вперед.

Конец 4-го месяца

При соприкосновении с подстилкой повторяющееся попеременное сгибание и выпрямление конечностей в коленном и голеностопном суставах.

Выполнение: благодаря достаточному контролю головы экспериментатор может уже не поддерживать ее, что необходимого при обследовании новорожденного и маленького грудного ребенка. Экспериментатор должен обращать внимание на то, чтобы не нажимать своими кончиками пальцев, в том числе и кончиком большого пальца, на различные группы мышц тела ребенка. Младенец теперь может быть обращен лицом к экспериментатору.

Оценка: как и на 3-м месяце, ноги остаются еще в согнутом положении. Если держать ребенка вертикально, но так, чтобы ноги при этом не касались подстилки, то ребенок подтягивает их к телу. Легким выпрямлением в коленях и голеностопном суставе возможна кратковременная опора на кончики пальцев ног, вес тела, однако, еще не удерживается. Голова теперь уверенно удерживается в среднем положении. Руки согнуты, ладони приоткрыты.

Еще часто встречающийся АШТР (асимметричный шейный тонический рефлекс - см. 1-й месяц) должен в этом возрасте замещаться спонтанными движениями. Четкое сохранение этого примитивного стереотипа в возрасте старше 6 месяцев следует рассматривать как серьезный признак патологического состояния моторики.

Конец 5-го месяца

Опирается на кончики пальцев

Выполнение: с учетом возрастания способности ног младенца к опоре его только слегка поддерживают подмышки двумя руками.

Оценка: выпрямление нижних конечностей становится более явным. Не удается пока еще поставить ребенка на подстилку под прямым углом из-за наличия легкого сгибания в тазобедренных суставах (приблизительно 120°). Как правило, младенец опирается на кончики пальцев и при этом часто демонстрирует феномен когтеобразного положения пальцев ног. Вес тела еще не распределяется на всю поверхность стопы. (В выборочном эксперименте 90 % младенцев упирались на 20-й неделе кончиками пальцев о поверхность). Руки слегка согнуты, ладони полураскрыты или открыты полностью.

Конец 6-го месяца

a) выпрямляет ноги в коленях и слегка в бедрах, при этом принимает вес тела как минимум на 2 сек;

b) иногда ставит ноги на всю подошву.

Выполнение: как 5 месяцев.

 

Оценка: коленные суставы выпрямлены. Выпрямление в голеностопном суставе становится несколько меньше, так что младенцу удается удерживать 1 сек всю массу тела на стопе (в нашем выборочном эксперименте 90 % детей делали это на 26-й неделе). При этом туловище и нижние конечности еще не образуют прямого силуэта, а наблюдается наклон вперед верхней части туловища из-за небольшого сгибания в бедрах. Хватательное положение пальцев ног к данному моменту еще допускается.

Конец 7-го месяца

Поддерживаемый за туловище, пружинит (= танцует) на твердом основании.

Выполнение: при пружинистых движениях экспериментатор должен свободно поддаться движению и может при необходимости побуждать этот двигательный стереотип, поднимая и опуская ребенка. Рекомендуется активно вовлекать мать в этот и последующие процессы обследования.

 

Оценка: выпрямление в коленных суставах и легкое сгибание в тазобедренных суставах еще остаются. Выпрямление в голеностопном суставе все больше уменьшается.

Приблизительно с 7-го месяца можно видеть типичную картину "танца": вышеописанное положение разгибания ног вдруг прерывается, ребенок ходит, полуприседая или полностью приседая на корточки, и из такого положения он снова отталкивается, выпрямляясь в бедрах, коленных и голеностопных суставах. Это сменяющееся сгибание и выпрямление иногда осуществляется в поразительном темпе. Создается впечатление, что новая двигательная игра доставляет большое удовольствие младенцу. (В нашем выборочном эксперименте 72 % младенцев уже "танцевали" при обследовании в полугодовалом возрасте. 90 % здесь указано быть не может по техническим причинам, связанным с процедурой обследования.) Задание выполнено, если ребенок минимум 1 раз "спружинивает" до положения на корточки или полукорточки, а затем снова выпрямляется с приложением собственной силы. Если же ребенок только наклоняет туловище вперед и выпрямляет его, а ноги остаются постоянно выпрямленными, то это не является "пружиниванием".

Конец 8-го месяца

Переходная фаза, см. 7 и 9 месяцев

Оценка: в этом возрасте в большинстве случаев ребенок стоит на обеих стопах. Тазобедренные суставы еще слегка согнуты.

 

Конец 9-го месяца
Придерживаемый за руки, стоит, полностью принимая вес тела, как крайней мере, в течение полминуты.

Выполнение и оценка: если экспериментатор (мать) держит младенца за руки, он принимает всю массу тела минимум на полминуты (в нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев — на 37-й неделе). Нагрузка приходится на обе ступни. Этим рефлексом стояния (standing reaction — Гезелл и Аматруда) временно завершается формирование механизма выпрямления тела и нижних конечностей. Теперь тело образует уже стабильную колонну, которая в последующие месяцы увеличивает свою несущую способность. Когтеобразное положение пальцев ног к этому времени должно исчезнуть. Параллельно с развитием реакции стояния наблюдается ослабление хватательного рефлекса ног. Если 9-месячный ребенок стоит все еще преимущественно на кончиках пальцев, то это следует внести в раздел "Примечания" формуляра обследования как основание для подозрения. Если младенец стоит со скрещенными ногами, что указывает на тяжелый патологический стереотип, то задание считается невыполненным. У младенцев с гипотонией рефлекс стояния возникает позже. Эти дети не могут еще на 9-м месяце принимать вес тела, как описано выше.

Конец 10-го месяца

Стоит самостоятельно, придерживаясь за что-либо

Выполнение и оценка: возрастающая несущая сила ног позволяет 10-месячному малышу, если его поставить на ноги, стоять, придерживаясь за мебель или другие подходящие предметы, более полминуты (90 % детей выборочного эксперимента делали это на 40-й неделе). Если экспериментатор подает руки, чтобы малыш мог за них держаться, то ребенку удается встать из положения сидя (в нашем выборочном эксперименте 90 % детей - на 40-й неделе)

Конец 11-го месяца

a) самостоятельно подтягивается, придерживаясь за мебель, чтобы встать;

b) переменные шаговые движения на месте и в сторону;

c) при поддержке за обе руки делает шаги вперед.

Выполнение:

а) и b) малыша удерживают в непосредственной близости от подходящей мебели (стула, манежа) и побуждают встать за игрушкой.

c) для проверки шаговых движений вперед экспериментатор (мать) берет малыша за обе руки или запястья и побуждает его сделать несколько шагов.

Оценка:

a) из положения сидя или на четвереньках ребенок, придерживаясь за мебель, встает самостоятельно. Из полусогнутого или полностью согнутого в коленях положения ребенок выносит ногу вперед, ставит ее и подтягивается на руках, выпрямляя ноги (в выборочном эксперименте 90 % детей - на 44-й неделе). Этот навык должен наблюдаться с обеих сторон;

b) возрастающая стабильность, которая до этого имела чисто статическую природу, позволяет сделать первые шаговые движения на месте и в сторону посредством переменного переноса массы тела (в выборочном эксперименте 90 % детей - на 45-й неделе);

c) ребенок, придерживаемый за руки или запястья, делает первые попытки ходить. Он делает это еще неуверенно, робко, неуклюже, широкими шагами. Ноги еще отведены, находятся в легкой внешней ротации и при шаговых движениях остаются слегка выпрямленными. Нагрузка приходится на всю стопу при ее легкой внешней ротации (в выборочном эксперименте 90 % детей могли, придерживаемые за обе руки, делать несколько шагов вперед.)

Конец 12-го месяца

a) ходит вдоль мебели;

b) делает шаги вперед, придерживаемый за одну руку.

 

Выполнение:

a) как на 11-м месяце а) и b);

b) ребенка придерживают только за одну руку.

Оценка:

a) к концу 1-го года жизни ребенок свободно ходит вдоль мебели в обе стороны (90 % детей - на 49-й неделе);

b) вследствие увеличивающейся координации тела ребенок при ходьбе держится только за одну руку (49 % детей - на 52-й неделе). В этом возрасте шаги также еще робкие и широкие. Положение ног и стоп как в 11 месяцев. 59 % (!) наших годовалых малышей могли уже ходить свободно.

 

Основания оценки

Представленное здесь временн о е подразделение на ступени развития для возраста ходьбы следует рассматривать критически, особенно по отношению к раннему младенчеству (4-- 6 месяцев). Из-за значительных колебаний в проявлении физиологической астазии критерии для точной оценки остаются нечеткими. Тем самым осложняется диагностика возможной ретардации или патологии в развитии моторики к данному моменту времени, если экспериментатор не располагает достаточным опытом в распознавании аномальных двигательных стереотипов. В выпрямленном положении нестандартный шаблон выпрямления, описание которого представлено ниже, указывает на предспастическое или спастическое развитие. Ноги находятся в состоянии гипертонуса и в малоподвижном выпрямленном положении, они приведены и внутренне ротированы с тенденцией к скрещиванию, и в вертикальном положении ребенок стоит на кончиках пальцев ног. В основном считается, что скрещивание ног при разогнутых коленях (!) всегда представляет собой состояние, на которое надо обратить внимание. В этом случае диагностику возраста ходьбы следует дополнить углубленным мотоскопическим или кинезиологическим обследованием. Ошибочный диагноз чаще всего выставляется 5-7-месячным младенцам, так как существующая у них тенденция к разгибанию ног - но не к скрещиванию - и подошвенное сгибание стоп являются еще физиологическими.

Если в период позднего младенчества (начиная с 6-го месяца) исследуется так называемая подмышечная висячая реакция (по Войта - ребенок поддерживается подмышки вертикально в воздухе), то этот патологический двигательный стереотип виден особенно отчетливо, проявляется также возможная тенденция к скрещиванию ног. Посредством покачиваний ребенка вперед и назад в вертикальном положении можно на раннем этапе распознать возможное гемипаретическое развитие по признакам неравномерного размахивания ногами с обеих сторон.

ДИАГНОСТИКА "ВОЗРАСТА ХВАТАНИЯ"

В то время как возраст ползания, сидения, ходьбы является мерой развития так называемой "грубой моторики", в центре внимания при определении возраста хватания находится тонкая моторика (моторика кисти).

Конечная цель развития хватания - произвольное координированное хватание. Развитие хватания - как и ходьба, начинается с примитивно-рефлекторной фазы ("хватательный рефлекс руки"). Только с угасанием этого рефлекса можно говорить о непрерывном развитии сознательного (произвольного) хватания.

Два "правила кулака" наглядно объясняют развитие тонкой моторики:

1. Созревание хватательного движения начинается от более грубых мышц плеч к гораздо более тонким мышцам кисти, большого и указательного пальцев (Гальверсон).

2. Захваченный предмет попадает сначала в поле действия внутренней стороны ладони. Отсюда он постепенно "путешествует" в процессе развития к кончикам пальцев и одновременно радиально от локтевой стороны к указательному и большому пальцам (Кастнер) (рис.17)

 

Рис.17. Рисунок должен дать представление о том, как в процессе развития хватания предмет постепенно "путешествует" от ладони к кончикам пальцев и одновременно от локтевой стороны к указательному и большому пальцам.

Поведение ребенка: при исследовании возраста хватания ребенок должен бодрствовать. Оптимальным условием является живой интерес к тому, что его окружает. Это наблюдается только во втором квартале 1-го года жизни и сильно колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. Нельзя оценивать тонкую моторику у ребенка, если он спит или кричит.

Новорожденный

a) ладони преимущественно закрыты;

b) выражен хватательный рефлекс руки.

Выполнение:

a) раздетый новорожденный лежит на спине. Сначала минимум 2 мин наблюдают за его движениями;

b) чтобы вызвать хватательный рефлекс руки, обследующий сжимает согнутое предплечье новорожденного двумя пальцами как ножницами. Большой палец лежит на стороне ладони ребенка. Указательным пальцем проводит по запястью к тылу кисти, сгибая при этом с легким нажимом руку ребенка к ладонной стороне. При необходимости надо несколько раз коснуться тыла кисти. Во время этой манипуляции пальцы новорожденного открываются, и обследующий может просунуть свой большой или указательный палец в ладонь с локтевой стороны. Хватательный рефлекс вызывается легким нажатием на межпальцевые суставы у оснований пальцев. К тылу кисти теперь можно не прикасаться, так как его раздражение противодействует хватательному рефлексу. Голова новорожденного при вызове рефлекса должна поддерживаться по средней линии.

Оценка:

a) закрытая ладонь является проявлением общего сгибательного положения конечностей здорового бодрствующего новорожденного (см. диагностику возраста ползания). Большой палец подогнут, а остальные - от второго до пятого - согнуты. Во время кормления все конечности сгибаются больше, что лучше всего видно по рукам. Непосредственно после кормления состояние новорожденного не является оптимальным для обследования рефлекса хватания. Следует заметить, что новорожденный во время рефлекторных движений по поиску соска груди ртом часто "находит" свою собственную руку. Он начинает ее сразу сосать, пока снова не потеряет при последующих движениях. Такое "сосание" собственной руки не имеет ничего общего с более поздней координацией рука - рот (см. 4-й месяц);

b) Хватательный рефлекс руки складывается из быстрого рефлекторного смыкания ладони и последующего тонического удерживания как следствие описанного выше стимула (Гальверсон). Он должен вызываться также у незрелых, но в целом здоровых новорожденных. По опыту тоническое сжатие руки в кулак длится минимум 5 сек. В нашем выборочном эксперименте мы смогли вызвать хватательный рефлекс руки у всех бодрствующих здоровых новорожденных (100 %). Отсутствие рефлекса или четкая асимметрия являются патологичными; в таких случаях задание считается не выполненным.

Конец 1-го и 2-го месяца

Переходная фаза: ладони чаще всего слегка раскрыты.

Выполнение: как у новорожденного.

Оценка: во время длительного, в течение нескольких минут, наблюдения экспериментатор может оценить, являются ладони маленького грудного ребенка еще преимущественно закрытыми, т. е. почти постоянно закрытыми. Общее согнутое положение ладони на 2-м месяце быстро уменьшается. Закрытое положение рук все чаще прерывается. Периоды, во время которых ладонь остается слегка открытой, становятся более продолжительными.

Хотя такие оценки всегда являются субъективными, имеющий небольшой опыт экспериментатор может ориентировочно определить фазу развития, возможные состояния на грани патологии или наличие асимметрии. Если рука постоянно сжата в кулак, даже только с одной стороны, то младенец не достиг возраста хватания одного месяца.

 

Конец 3-го месяца
Двигает полуоткрытой ладонью в направлении находящегося перед ним красного предмета.

Выполнение: младенец лежит на спине. Экспериментатор держит перед ним на расстоянии 25 см от лица ребенка красный предмет (погремушку или кольцо; минимальный диаметр 5 см) и медленно его передвигает (по нашему опыту, младенец быстрее реагирует на красный цвет, чем на голубой, желтый или зеленый). При необходимости проверка повторяется несколько раз.

Оценка: если внимание ребенка сосредоточено, он останавливает взгляд, фикисрует предмет, вид предмета вызывает общую реакцию всего тела - оживленное движение всеми конечностями. Младенец уже в состоянии протянуть обе руки в направлении предмета. Точнее, руки больше не совершают нескоординированных движений только латерально, но перемещаются также медиально, до средней линии. Ладони в процессе этих первых примитивных " попыток захвата" слегка раскрыты. Эта способность рук должна проявляться с обеих сторон. Касание предмета возможно, но не обязательно.

Конец 4-го месяца

a) ладони преимущественно полураскрыты;

b) забавляется своими руками;

c) берет в рот игрушку (координация рука-рот).

 

Выполнение:

а) и b) сначала следует минимум 2 мин понаблюдать за лежащим на спине младенцем. Если руки спонтанно не придут в соприкосновение друг с другом, то экспериментатор сам может их соединить;

с) для проверки координации рука-рот младенцу этого возраста лучше всего показать деревянный шарик (диаметром 28 мм) и вложить его в руку. Если ребенок не поднесет его ко рту сам, то можно несколько раз дотронуться ручкой ребенка до его рта.

 

Оценка:

a) у 4-месячного малыша ладони преимущественно уже полуоткрыты. Он может подносить руки к лицу, и в результате увеличивающейся способности аккомодации рассматривать их как движущиеся "предметы". (В нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев - на 14-й неделе);

b) достижение средней линии отмечается взаимным прикосновением обеих рук. Полуоткрытые ладони легко вкладываются одна в другую и "играют" между собой минимум 3 сек (см. рисунок) (в нашем выборочном эксперименте 90 % — на 16-й неделе);

c) деревянный шарик, который ребенок держит в руке, в этом возрасте подносится ко рту и "изучается" губами и языком. Задание должно выполняться обеими руками. Если ребенок поворачивает голову в сторону, хочет взять предмет и поднести его ко рту, необходимо уметь любым способом погасить АШТР (асимметричный шейный тонический рефлекс) в руке на стороне повернутого лица.

Конец 5-го месяца

Тянется рукой к игрушке и дотрагивается до нее.

 

Выполнение: см. 3 месяца. Один из упомянутых предметов (погремушка, кольцо) должен удерживаться по возможности спокойно и непременно в пределах досягаемости ребенка (максимум 25 см от грудной клетки).

 

Оценка: движения рывком в направлении предмета должны производиться еще преимущественно двумя руками. Они еще нескоординированные и дистоничные, но уже целенаправленные, так как обе открытые руки касаются предмета. Это первая, отчетливо распознаваемая ступень так называемой координации глаз-рука, которая в последующие месяцы становится очень точной (в нашем выборочном эксперименте 90 % - на 18-й неделе).

 

Конец 6-го месяца

a) Целенаправленно хватает предложенную игрушку.

b) Ладонный захват: всей поверхностью ладони и вытянутым большим пальцем.

c) Перекладывает игрушку из одной руки в другую.

Выполнение:

а) и b) ребенок лежит на спине или удерживается матерью на коленях в положении сидя. При этом руки должны иметь возможность свободно двигаться (см. также 7 и 8 месяцев). Экспериментатор предлагает ребенку в пределах его досягаемости красный деревянный кубик (длина ребра 30 мм) из тестового набора. Кубик должен лежать на ладони экспериментатора или располагаться между его большим и указательным пальцами. Чтобы привлечь внимание ребенка, надо постучать двумя кубиками одним о другой. Допускается несколько попыток хватания, но предмет нельзя вкладывать в руку ребенка. Кубик не является привлекательной для младенца игрушкой, но подходит для тестовых целей благодаря простой возможности стандартизации;

с) после того, как ребенок схватил кубик, экспериментатор ждет, пока он не будет перекладывать этот кубик из одной руки в другую. При этом надо обращать внимание на то, что многие дети в этом возрасте предпочитают пользоваться одной рукой для хватания. Ребенок быстрее перекладывает кубик из реже используемой руки в чаще используемую руку, чем наоборот. Если ребенок постоянно подносит кубик ко рту, то его лучше всего отвлечь от этого соской.

Оценка:

a) полугодовалый малыш все еще хватает предложенный предмет преимущественно одной рукой. Рука открыта, ладонь повернута вниз (пронационное положение - Vojta). Своевременное торможение движения руки при дотрагивании до предмета, с одной стороны, и последующий захват этого предмета, с другой стороны, являются важным шагом в развитии координации глаз - рука;

b) ладонный захват (см. рисунок). Деревянный кубик прижимается к ладони всеми пальцами и вытянутым большим пальцем и удерживается несколько секунд. Если большой палец не участвует в хватании (остается преимущественно согнутым, "завернутым"), то еще нельзя говорить о ладонном хватании. При обследовании необходимо тщательно наблюдать за обеими руками;

c) перекладывание игрушки из руки в руку требует дальнейшего развития координационной способности: в то время как берущая рука уже держит деревянный кубик, дающая рука должна выпускать его на 5 сек. Таким образом, руки выполняют две различные функции одновременно! Хватательный рефлекс руки угасает к концу 6-го месяца жизни ребенка или проявляется только как слабое кратковременное сгибание пальцев. Если бы он сохранялся более отчетливо, ребенок не смог бы выпустить в нужный момент из руки кубик при перекладывании его из руки в руку. Для оценки достаточно, чтобы перекладывание игрушки из руки в руку наблюдалось хотя бы в одном направлении. Это должно происходить, однако, без включения в процесс подстилки или других частей тела ребенка, например, рта как "третьей руки". Вышеописанные навыки мы наблюдали у 90 % малышей в нашем выборочном эксперименте при обследовании в полугодовалом возрасте. Ладонное хватание наблюдалось у 100%.

Конец 7-го и 8-го месяца

a) хватает каждой рукой по одному кубику и произвольно держит их непродолжительное время;

b) берет кружок всеми пальцами и вытянутым большим, не дотрагиваясь внутренней поверхностью ладони.

Выполнение:

a) ребенок лежит на спине или сидит у матери на коленях. В пределах досягаемости ему одновременно предлагается по одному красному деревянному кубику в каждую руку (кубик предлагается таким же способом, как и в 6 месяцев). Если ребенок не сразу хватает и второй кубик, то экспериментатор может с целью побуждения поднести его к руке ребенка;

b) с помощью этого задания детально проверяется способ хватания. Экспериментатор держит пластиковый кружок (диаметр 25 мм) большим и указательным пальцами и предлагает его ребенку. При этом он должен следить за тем, чтобы ребенок не проглотил кружок.

Оценка:

a) в 6 месяцев первый кубик сразу же выпадает из одной руки, как только второй кубик захватывается другой рукой. До конца 8-го месяца ребенок может одновременно удерживать в каждой руке по одному предмету в течение нескольких секунд (в нашем выборочном эксперименте 90 % - на 32-й неделе). Тем самым достигается еще один шаг в двухсторонней координации: младенец может уже одновременно "сконцентрироваться" на обеих руках, хотя еще примитивно и кратковременно.

b) предложенный тонкий кружок берется несколькими согнутыми пальцами и вытянутым большим пальцем. Кружок больше не прижимается к ладони, он расположен более радиально и ближе к кончикам пальцев (дистально). Это действие должно выполняться обеими руками.

Данные Хеллбрюгге и Пехштайна в "Физиологических таблицах развития для младенческого возраста", согласно которым появление вышеописанного хватания кубика двумя руками рассматривалось как начало развития противопоставления большого пальца указательному пальцу и отличалось в конце 8-го месяца жизни, мы не смогли подтвердить нашими нынешними результатами обследования. Развитие обеих функций происходит настолько быстро, что в период между 7-м и 8-м месяцами нельзя установить отчетливые различия.

Конец 9-го месяца

Намеренно упускает предмет.

Выполнение: ребенок сидит на коленях v матери. Экспериментатор предлагает ему несколько кубиков и роняет (не бросает!) один из них несколько раз перед ребенком так, чтобы произвести шум. Не очень хорошо просто класть кубики на стол перед ребенком или давать их ему в руку, поскольку ребенок захочет их столкнуть самостоятельно. Тогда опыт не достигнет цели. Не рекомендуется заменять кубики привлекательной игрушкой, так как ребенок может забавляться ею длительное время. В предварительном показе экспериментатор использует появившуюся у младенца в этом возрасте радость от подражания.

Оценка: з адание выполнено, если ребенок "просто" роняет предмет произвольным раскрытием руки без дистонического движения всей руки или кисти. Предмет не должен специально попадать в какую-либо емкость. В случае, если некоторые младенцы готовы только к бросанию, следует исключить атетоидный или спастический характер этого движения (резкое неожиданное движение, локтевое отведение в суставе кисти, дистоничное положение пальцев). В остальном гармоничное бросание в конце младенческого возраста - это полностью нормальное явление, соответствующее законам развития. Выпускание предмета из руки должно наблюдаться с двух сторон. (В нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев могли произвольно выпускать предмет из руки на 38-й неделе.)

 

Конец 10-го месяца

a) "пинцетный захват": берет маленький предмет вытянутым указательным и противопоставленным большим пальцем;

b) несколько раз ударяет двумя кубиками друг о друга.

 

Выполнение:

a) положение сидя - свободное или поддерживается матерью. Экспериментатор кладет один кружок печенья диаметром около ½ см на стол в пределах досягаемости руки ребенка или себе на ладонь;

b) постукивание кубиками один о другой должно быть предварительно показано экспериментатором.

Оценка: