Мюнхенская функциональная диагностика развития 1-й год жизни

Имя, фамилия___ О.Г. _____________ Дата рождения 5.10.1975

 

Дата иссле дова ния	Скорректиров. хронол возраст в мес.*	Возраст ползания	Возраст сидения	Возраст ходьбы	Возраст хватания	Возраст пер- цеп- ции	Возраст активной речи	Возраст понимания речи	Социальный возраст
15.10 1976	30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Рож

 

 

*) При недоношенности у ребенка от хронологического (паспортного) возраста жизни следует отнять число недель, на которое ребенок родился раньше. Например, если 4-х месячный ребенок родился на 4 недели раньше, хронологический возраст составляет 3 месяца (4 месяца минус 4 недели.

 

 

Рис. 16. Типичный профиль развития младенца с задержкой умственного развития. Обратите внимание на равномерную задержку в развитии грубой моторики, тонкой моторики (хватании), перцепции и развитии речи, менее выраженную задержку в социальном развитии.

ДИАГНОСТИКА "ВОЗРАСТА ПОЛЗАНИЯ".

В медицинской литературе нет единой точки зрения по поводу таких понятий, как Kriechen (*ползание), Robben (* ползание, по-пластунски, по-тюленьи, на животе), Krabbeln (* ползание по-крабьи).

Руководствуясь немецким словоупотреблением, мы понимаем под Kriechen (* ползание) способ движения вперед, при котором туловище лежит на полу и все четыре конечности участвуют в перемещении. В "Мюнхенской Функциональной Диагностике Развития" понятие Kriechen используется только для обозначения рефлекторных ползательных движений новорожденного и младенца первых месяцев жизни. При ползании по-пластунски (Robben) туловище остается в соприкосновении с полом, но нижние конечности не принимают решающего участия в продвижении вперед (дети младше 9-го месяца). Словом Krabbeln обозначается продвижение вперед на руках и коленях, то есть на четвереньках (см. 11-й и 12-й месяцы).

Новорожденный

а) поворачивает голову из среднего положения на бок;
б) конечности полностью согнуты;
в) рефлекторные ползательные движения (Kriechen)

Выполнение: раздетого новорожденного кладут на живот, обращая при этом особое внимание на симметрию туловища и конечностей, а также на положение головы по средней линии. Руководствуясь трудами Прехтля (Prechtl) и Байнтема(Beintem), новорожденного и маленького грудного ребенка обследуют в тихом, по возможности равномерно обогреваемом помещении с температурой ~ 27—30 °С. Однако, достаточно также и стола для обследования с обогревательной лампой. В качестве подстилки подойдет нежесткий матрац (пенорезина) толщиной около 2 см. Наилучшее время для обследования - 1-2 часа после последнего кормления.

Оптимальное состояние и поведение новорожденного или младенца: он бодрствует, у него наблюдаются оживленные движения. Крик при обследовании новорожденного часто влияет на проявление функций в положении "лежа на животе" стимулирующим образом. Нельзя оценивать ребенка, если он спит.

(сноска) *В немецком языке слова Kriechen, Robben, Krabbeln переводятся, как "ползание", при этом они имеют оттеночные значения, которым нет эквивалента в русском языке, поэтому, при необходимости в данном (IX) разделе в скобках будет даваться немецкое слово. Во всех фразах типа "возраст ползания", "период ползания" и т. д. слово "ползание", "ползать" соответствует немецкому слову Krabbeln, как в предыдущем переводе, так и последующем.

 

Оценка:

a) здоровый новорожденный поворачивает голову в сторону (при одностороннем источнике света) и может на одно мгновение приподнять ее в таком положении. Если рывок при этом достаточно сильный, голова может около одной секунды нетвердо удерживаться на средней линии;

b) конечности полностью согнуты, т.е. руки сильно согнуты, кисти рук сжаты в кулак, колени подтянуты под живот, стопы согнуты;

c) если новорожденный не остается в состоянии покоя, то видны рефлекторные ползательные движения (Kriechen). Экспериментатор может вызвать их легким нажатием большого пальца на стопу (реакция Бауэра), что приводит к разгибанию затронутой конечности и к движению туловища вперед; голова повернута в сторону и приподнята. Если стопы нажимать поочередно, то новорожденный отталкивается на скользящей подстилке движениями, подобными ползанию. Они должны иметь одинаковую силу с обеих сторон.

Конец 1-го месяца

Минимум 3 секунды высоко держит голову

Выполнение: внешние условия и состояние как у новорожденного.

Оценка: на первых неделях жизни голова постоянно приподнимается из бокового положения. Она на несколько секунд неустойчиво приподнимается над средней линией, при этом угол между лицом и подстилкой ~ 20—30 градусов. (90 % младенцев нашего выборочного эксперимента удерживали голову в 3-недельном возрасте 1-2 сек).

Конец 2-го месяца

a) поднимает голову минимум на 45°;

b) держит так голову минимум 10 сек.

Выполнение: как у новорожденного.

Оценка: голова поднимается вверх уже и из среднего положения и удерживается так более 10 сек. При этом она еще качается в обе стороны. Лицо и подстилка образуют угол 45', что соответствует расстоянию подбородок—подстилка ~5 см (это могли выполнить 90 % наших младенцев на 6-й неделе). Руки вытянуты вперед на большее расстояние, верхняя часть грудной клетки слегка приподнята. Таз приближается к подстилке благодаря уменьшающемуся сгибанию. Часто наблюдаемое на первых неделях жизни преимущественное положение головы в одну сторону должно теперь исчезнуть.

Конец 3-го месяца

a) поднимает голову на 45—90°;

b) держит так голову минимум 1 мин;

c) опирается на оба предплечья;

d) бедра преимущественно разогнуты (умеренно вытянуты).

Выполнение: как у новорожденного.

Оценка:

а) и b) голова теперь может уверенно удерживаться минимум 1 мин, лицо образует с подстилкой угол до 90°;

c) вытягивание и разгибание шейно-грудного отдела позвоночника дает младенцу возможность выдвинуть плечи до 90° по отношению к подстилке и опереться на предплечья;

d) таз почти ровно лежит на подстилке, т.е. угол между туловищем и бедрами превышает 150°. (90 % наших младенцев могли на 12-й неделе при опоре на предплечья держать голову 1 мин).

Конец 4-го месяца

Уверенная опора на предплечья.

Выполнение: как у новорожденного.

Оценка: плечи сильнее вытянуты вперед, так что угол между ними и предплечьями составляет более 90°. Из-за более легкого отведения плеч расстояние между предплечьями стало больше. Ладони полуоткрыты. Голова удерживается более одной минуты вертикально по отношению к подстилке.

Конец 5-го месяца

Перестает опираться на предплечья, поднимая руки при повторных разгибательных движениях приподнятых ног ("плавание").

Выполнение: как у новорожденного.

Оценка: вытягивание туловища захватывает уже поясничный отдел позвоночника. Основная масса тела все еще приходится на живот. Ребенок все чаще отказывается от опоры на предплечья, предпочитая качание на животе: при этом голова, грудная клетка и руки подняты вверх, а ноги совершают толкательные симметричные разгибательные движения. Плечи в положении ретракции, руки согнуты, и ладони слегка приоткрыты. Такой двигательный комплекс у некоторых детей можно наблюдать только в течение короткого промежутка времени (2—3 недели). Если экспериментатор или мать предлагает младенцу красивую игрушку спереди (приблизительно на уровне глаз) и двигает ее по наклонно идущей линии вверх и назад, то это часто приводит к пассивному опрокидыванию на спину. Это происходит в результате потери равновесия, возникшей из-за поворота головы. Активный поворот с живота на спину разовьется только к 7-му месяцу.

 

Конец 6-го месяца

a) опирается на вытянутые руки на полу - ладони полностью открыты;

b) при боковом приподнимании подстилки рука и нога на вышерасположенной стороне отводятся (реакция равновесия).

Выполнение:

a) как у новорожденного;

b) мат медленно приподнимается сбоку до угла 45 градусов параллельно продольной оси ребенка. В исходной позиции предплечья (кисти рук, ладони) должны опираться (или подпираться), а ноги быть слегка вытянутыми.

В более старшем возрасте поведение ребенка имеет особенно важное значение, так как обследование может оказаться неудачным, если ребенок устал, голоден или испугался. Мать ребенка во многих случаях должна принимать активное участие в проведении обследований.

Оценка:

a) вытянутые руки опираются открытыми ладонями на подстилку, тело вытянуто до поясничного отдела позвоночника. Масса тела приходится на руки и нижние отделы таза, голова по отношению к подстилке находится под углом 45-90°; локти не касаются подстилки;

b) при боковом приподнимании подстилки рука и нога на вышерасположенной стороне отводятся со встречным поиском опоры (реакция равновесия). Эта способность должна быть одинаково выраженной с обеих сторон. 90 % детей в нашем выборочном эксперименте могли опираться на руки на 23-й неделе, а удерживать равновесие - на 26-й.

Конец 7-го месяца

а) держит одну руку над подстилкой минимум 3 сек;

б) наличие готовности к прыжку для поддержания массы тела.

Выполнение:

a) предложить ребенку привлекательную игрушку на высоте глаз на расстоянии вытянутой руки справа или слева от средней линии;

b) при проверке готовности к прыжку ребенка, которого держат за бока, поднимают вверх и внезапно опускают на подстилку.

Оптимальное состояние при проведении обследования: ребенок бодрствует, он активен и заинтересован игрушками. Нельзя оценивать эту способность, если ребенок спит или плачет.

Оценка:

а) при захватывании предложенной игрушки одной рукой другое предплечье берет на себя функцию опоры. Чтобы эта способность была оценена положительно, свободная рука должна минимум 3 секунды удерживаться на высоте плеча (90 % в выборочном эксперименте выполняли эту пробу на 27-й неделе);

б) при готовности к прыжку обе руки должны быть вытянуты, ладони на полу или полностью открыты, голова удерживается прямо (синоним: реакция парашютиста). Описанные навыки должны быть одинаково выраженными с обеих сторон.

Конец 8-го месяца

Переходная фаза. 7-й – 9-й месяцы.

Оценка: на 8-м месяце попытки двигаться вперед развиваются довольно интенсивно. Зачастую они еще могут быть очень индивидуальными и не вписываться в типичную картину ползания по-пластунски (Robben) или ползания на четвереньках (Krabbeln). Преобладающим все еще является движение на месте, например, вытягивание всего тела. При этом руки и ноги (колени) несколько секунд удерживают тело. Кроме того, ребенок может поворачиваться вокруг собственной оси тела – вертикальной линии, проходящей через пупок.

Конец 9-го месяца

Ползает по-пластунски (как тюлень: Robben)

Выполнение: младенца кладут на один край мата для обследования, мать, находясь на другом краю, зовет его, показывая любимую игрушку.

Оценка: движение волоком вперед с помощью согнутых рук и локтей. Остальная часть тела подтягивается на подстилке. Ноги чаще всего слегка вытянуты, однако, иногда они могут участвовать в процессе ползания, совершая едва выраженные переменные движения. Такое ползание сначала совершается преимущественно боком («движения без определенного направления», круговые движения), а затем вперед (90% детей в нашем выборочном эксперименте могли ползать вперед на 39-й неделе). Период ползания, как правило, короток, и длится дольше, больше двух месяцев, преимущественно у детей с церебральными или мышечными нарушениями.

Конец 10-го месяца

a) раскачивается на руках и коленях;

b) ползает (Krabbeln) не скоординировано;

c) садится из положения лежа на животе, сгибая бедра и поворачивая туловище.

Выполнение: ребенок побуждается матерью к ползанию на четвереньках подобно ползанию по-пластунски на 9-м месяце.

Оценка:

a) из положения «опора на руки» младенец отталкивается назад, так, что центр тяжести перемещается с таза на голень. При поднимании таза посредством умеренного выпрямления коленного и тазобедренного сустава тело держится на руках и коленях (стойка «на четвереньках»). В этом положении наблюдается покачивание вперед - назад в продольном направлении. Вследствие неустойчивого положения младенец теряет равновесие при боковом столкновении с чем-либо;

b) начинающееся ползание на руках и коленях еще не скоординировано, еще отсутствует "перекрестная координация" (см. 11-й месяц);

c) из положения лежа на животе или из положения на четвереньках ребенок спонтанно или придерживаясь за мебель (например, за стойки манежа) садится, это наблюдается с обеих сторон (в выборочном эксперименте 90 % детей раскачивались на четвереньках, не падая, на 40-й неделе и самостоятельно садились из положения лежа на животе на 42-й неделе).

Конец 11-го месяца

 

Ползает (Krabbeln) на четвереньках с перекрестной координацией

 

Выполнение: как на 9-м месяце.

 

Оценка: ползание на четвереньках должно быть координированным, т. е. ребенок двигается в перекрестной координации в ритме левая нога - правая рука, правая нога - левая рука и т. д. При нарастающем балансе движение вперед становится быстрее и свободнее (90 % детей в выборочном эксперименте выполняли на 46-й неделе).

Конец 12-го месяца

Уверенное ползание на четвереньках

Выполнение: как на 9-м месяце. Побуждение к ползанию в этом возрасте, как правило, уже не требуется.

Оценка: годовалый ребенок охотно ползает на четвереньках, уверенно удерживая равновесие. Критерии для оценки ползания на 11-м и 12-м месяцах одинаковы. Может также наблюдаться так называемая "медвежья походка" - движение вперед на руках и ногах. Его можно видеть, когда надо преодолеть небольшие препятствия, например, дверной порог.

Через несколько недель более зрелая фаза ползания становится заметной по появившемуся подошвенному сгибанию. Тыл стопы и голень касаются при этом подстилки. Длительное сохранение ноги в состоянии сгибания кзади, также как и четкое поднимание ноги от подстилки, должны интерпретироваться как патологические, как характерный знак еще сохраняющегося примитивного стереотипа положения вследствие СШТР (симметричный шейный тонический рефлекс). Такая оценка должна записываться в разделе "Примечания" в формуляре обследования.

Основания оценки

Оценка моторного развития ребенка имеет для педиатра решающее значение, поскольку служит для выявления не только отстающих в развитии, но также и патологических двигательных навыков.

Частая причина запаздывания в появлении навыков ползания - недостаточное побуждение к движению (пребывание ребенка в колыбели или в корзине, более старших младенцев - в коляске, в качающейся колыбели или кровати на колесиках и пр.). Еще чаще встречается предпочитаемое матерью укладывание ребенка на спину, которое, несомненно, действует отрицательно на развитие ползания, и особенно если это ребенок с избыточным весом.

Задержка развития изолированных движений в ползании может наблюдаться сама по себе, но может стать и выражением общего запаздывания в развитии, например, при депривационном синдроме. Иногда слишком длительное пребывание в коляске с задернутой занавеской может привести к отставанию в общем психомоторном развитии по меньшей мере в раннем младенчестве[2] из-за недостаточной психосоциальной и визуальной стимуляции. В таких случаях, как правило, легкой депривации правильное консультирование матери приводит к быстрому улучшению в развитии ребенка.

Другая причина задержки в развитии ползания - церебральное двигательное нарушение. По этой причине при каждой задержке в развитии должно производиться основательное обследование двигательной сферы (кинезиологическое обследование). Длительное сохранение примитивных патологических двигательных стереотипов, нарушение тонуса мускулатуры и другие неврологические симптомы являются сигналами, вызывающими беспокойство у врачей.

Если неврологическое обследование не выявит патологических отклонений, то следует принять во внимание нарушения умственного развития. В этом случае речь идет о частном аспекте общего отставания в психомоторном развитии.

Кроме того, задержка в развитии ползания может наступить в результате нарушения физиологических функций органов чувств, например, в случае потери или снижения остроты зрения, так что в зависимости от обстоятельств должно быть проведено офтальмологическое обследование.

Терапевтические выводы

Результаты обследования служат основанием для терапевтических выводов. В легких случаях двигательной депривации чаще всего бывает достаточно обстоятельного совета врача. Только в исключительных случаях малоподвижным младенцам и младенцам с большой массой тела требуется лечение с применением специальной лечебной гимнастики. Она безусловно необходима при подозрении на наличие церебрального нарушения. В этом случае надо привлечь специалиста по физической терапии после тщательного нейропедиатрического обследования, также как и в отношении детей с умственными ограничениями показано срочное применение ранней терапии. В двигательной области физическая терапия также оправдывает надежды.

ДИАГНОСТИКА "ВОЗРАСТА СИДЕНИЯ".

Способности свободно сидеть предшествует длительное, в течение нескольких месяцев, постепенное онтогенетически запрограммированное развитие, которое необходимо проследить, начиная с момента рождения ребенка.

Распределение такого развития по месяцам в принципе всегда является несколько произвольным, однако, для практической оценке возраста, когда ребенок начинает сидеть, простые параметры следует систематизировать в упорядоченный ряд. Это важно, чтобы установить, протекает ли развитие навыка сидения патологически или замедленно и следует ли в данном случае начинать другие диагностические или терапевтические мероприятия.

Для определения возраста сидения оценивается развитие способности подниматься из положения лежа на спине. Контроль головы, сгибание бедер и поворот головы - обязательные предпосылки нормального сидения. Поэтому эти функции постоянно проверяются при определении возраста сидения в описанных ниже ситуациях выполнения. Конечной целью развития сидения является не просто способность свободно сидеть; оно заканчивается только после того, когда выполняются показатели продолжительного сидения (см. 10-й месяц).

Правила обследования

При обследовании младенец не должен спать и по возможности должен быть активным и оживленным. Крик и недовольство ребенка вредят оценке, сонливость и сон делают обследование невозможным.

Новорожденный

a) боковое положение головы без предпочтения стороны;

b) попеременно болтает ногами без предпочтения стороны;

c) неоднократно приподнимает наклоненную вперед голову на 1 секунду при тракции за руки до положения сидя

Выполнение и оценка

a) в положении лежа на спине голова в основном не находится еще в среднем положении. Новорожденный поворачивает ее попеременно в правую или левую сторону. Деформация черепа в теменной либо затылочной области в результате кефалогематомы, а также мышечная кривошея могут привести к предпочтению одной стороны или к фиксированному положению головы на одну сторону. В результате опистотонусаасимметричное положение головы становится еще более выраженным;

b) болтание ногами: если мы будет держать голову новорожденного в среднем положении, то его ноги будут попеременно вытягиваться с одинаковой силой без предпочтения какой-либо одной стороны. Следует обратить особое внимание на положение нижних конечностей.

На протяжении всего младенческого возраста для движений ног действует следующее правило: при нормальном развитии моторики ног бедра отведены и находятся в положении наружной ротации, в то время как стопы слегка согнуты кзади или подвержены подошвенному сгибанию. При нарушении движений нижних конечностей по спастическому типу преобладают приведение и внутренняя ротация бедер, голень тонически выпрямляется и стопа подвергается экстремальному подошвенному сгибанию;

c) если новорожденного, которого мать держит на руках, медленно подтягивать вверх в положение сидя, то его голова отклоняется назад. В положении сидя она вяло падает вперед, однако повторно в основном через сторону поднимается на 1 секунду. При этом человек, проводящий обследование, должен держать ребенка за отведенные плечи и избегать поддержки головы плечами. В положении сидя весь позвоночник новорожденного выгнут назад. В нашем выборочном эксперименте 100 % обследованных новорожденных в возрасте от 4 до 7 дней выполняли вышеописанные нормы.

Конец 1-го месяца

В положении лежа на спине держит голову минимум 10 сек в среднем положении.

Выполнение: как у новорожденного

 

Оценка: голова больше не поворачивается постоянно из среднего положения в сторону, а может чаще и более продолжительное время оставаться посередине.

 

Конец 2-го месяца

В положении сидя держит голову прямо минимум 5 сек.

 

Выполнение: обследующий держит младенца в положении сидя за слегка отведенные плечи.

 

Оценка: в конце второго месяца здоровый младенец в результате лабиринтного установочного рефлекса должен держать голову прямо, даже еще сильно балансируя, в течение минимум 5 сек. Лабиринтный установочный рефлекс влияет на контроль положения головы в пространстве независимо от положения тела - она устанавливается всегда по возможности вертикально ("темя вверху").

 

Конец 3-го месяца

a) держит голову прямо в положении сидя свыше 1/2 мин;

b) голова не отклоняется назад при поднятии в горизонтальное неустойчивое (висячее) положение.

 

Выполнение:

a) бодрствующий ребенок пытается практически при каждом изменении положения туловища по вышеописанному правилу установить голову вертикально. Укрепляющаяся сила затылочных мышц позволяет ему более продолжительное время держать голову прямо. Но еще отчетливо наблюдается качание (болтание) головы. В положении сидя шейный отдел позвоночника уже почти выпрямлен, каудальные две трети позвоночника все еще остаются круглыми и согнутыми. (В нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев могли на 13-й неделе в положении сидя держать голову прямо полминуты).

b) Если экспериментатор медленно поднимает ребенка вверх в неустойчивое (висячее) положение, то голова больше не опускается сразу вниз, а минимум 2 сек остается на одном уровне с позвоночником, т.е. является как бы продолжением позвоночника).

Конец 4-го месяца

При попытке тракции за руки (медленное подтягивание до 45°) ребенок приподнимает голову и слегка согнутые ноги.

Выполнение: попытка тракции давно известна под названием "подтягивание вверх до положения сидя". Экспериментатор вкладывает большие пальцы с локтевой стороны в руки повернутого к нему младенца и остальными пальцами обхватывает дистальные концы предплечий. Поскольку при тракции следует использовать хватательный рефлекс, нельзя касаться тыла кисти. (Раздражение тыла кисти экспериментатором может противодействовать хватательному рефлексу (см. стр. 130)). Ребенка следует очень медленно подтягивать вверх максимум до угла 45° от подстилки при положении головы на среднем уровне (Войта).

Оценка: голова поднимается вместе с телом, по крайней мере, в начале тракции, однако, через несколько секунд она может опуститься назад. Нижние конечности слегка согнуты во всех суставах (бедра отведены) и рефлекторно приподняты над подстилкой на несколько сантиметров. Руки могут быть в положении от слабо вытянутых до слегка согнутых.

Конец 5-го месяца

a) при попытке тракции поднимает голову вместе с позвоночником (голова как продолжение позвоночника);

b) держит голову прямо в положении сидя и при боковом наклоне туловища.

Выполнение:

a) попытка тракции как на 4-м месяце;

b) в положении сидя: экспериментатор держит младенца за слегка отведенные плечи и осторожно наклоняет верхнюю часть его туловища в правую и левую сторону до угла 45 градусов к подстилке. Реакцию особенно хорошо наблюдать со спины ребенка.

Оценка:

a) при попытке тракции голова держится по меньшей мере на уровне позвоночника, как продолжение позвоночника;

b) в положении сидя голова устанавливается вертикально, т.е. при наклонном положении тела голова удерживается вертикально. Информацию о четкой асимметрии в положении головы следует записать в "примечания" формуляра обследования.

Боковой опоры рук в этом возрасте, как правило, еще не наблюдается. Если экспериментатор хочет зафиксировать эту реакцию, то следует слегка придерживать ребенка сверху за плечи (в нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев на 18-й неделе могли держать голову прямо при боковом наклоне и на 19-й неделе поднимать ее при тракции).

Конец 6-го месяца

a) слегка сгибает обе руки при попытке тракции;

b) хороший контроль головы в положении сидя при наклоне туловища во все стороны.

Выполнение:

a) попытка тракйии, как на 4-м месяце;

b) в положении сидя экспериментатор держит ребенка за плечи и наклоняет его верхнюю часть туловища вперед, назад и в обе стороны до угла 45° к вертикальной линии.

Оценка:

a) ребенок испытывает очевидную радость от нового положения тела: если вложить большие пальцы в его руки, то он сразу хватает их и пытается сам подтянуться вверх. Он приводит плечи (верхнюю часть руки) и сгибает предплечья по меньшей мере в начале тракционной попытки (в нашем выборочном эксперименте 90% детей делают это на 26-й неделе). Большинство младенцев могут уже настолько наклонять голову вперед, что подбородок касается груди;

b) в положении сидя голова держится прямо при наклоне туловища во все стороны. Этот так называемый "хороший контроль головы" свидетельствует о достижении решающей фазы в функциональной сфере сидения (в нашем эксперименте 90 % детей - на 23-й неделе).

Конец 7-го месяца

a) активно переворачивается со спины на живот;

b) лежа на спине играет со своими ногами (координация рука-нога).

Выполнение:

a) экспериментатор наблюдает за ребенком, лежащим на спине. Поворот тела на живот стимулируется с помощью игрушки;

b) если ребенок не прикасается спонтанно к ногам, экспериментатор может прикоснуться к голеням или коленям несколько раз рукой ребенка.

Оценка:

a) начавшееся на 5-6-м месяце активное переворачивание со спины на живот полностью развивается на 7-ом месяце (90 % детей - на 29-й неделе). Без винтообразного движения в области от плечевого пояса до таза активное переворачивание не может оцениваться как нормальное. Процесс движения может начинаться как краниально, так и каудально. В первые недели после овладения этим навыком ребенок обычно переворачивается только в одну сторону. При нормальном развитии эта асимметрия должна исчезнуть не позднее чем через 6 недель, считая от первого активного поворота тела;

b) ребенок хватает ступни или колени поднятых вверх ног, двигает ими и играет с ними минимум 3 сек. Многие дети подносят ноги ко рту. Координация рука - нога предполагает сильное сгибание тазобедренного сустава. Она одновременно характеризует шаг в развитии схемы тела. В нашем выборочном эксперименте установлено, что 76 % обследованных полугодовалых малышей обладают координацией рука - нога, 90 % не могут быть указаны в данном случае по техническим, то есть связанным с процессом обследования, причинам.

На 7-м месяце дети, если их подтянуть вверх, могут уже несколько секунд "сидеть" с опорой на руки. Тело не должно быть при этом наклонено вперед больше, чем на 45° от подстилки, а также опрокидываться набок. Мы считаем, что для обследования и функциональной диагностики развития это преимущественно пассивное и неуверенноеположение не имеет большого значения.

Конец 8-го месяца

a) подтягивается вверх до положения сидя, держась за предложенные пальцы, с приложением собственных сил;

b) минимум 5 сек сидит сам с опорой спереди.

Выполнение:

экспериментатор держит большие или указательные пальцы поперечно на расстоянии 25 см от грудной клетки ребенка ("перекладина из пальцев", "турник"). Если ребенок не хватает их спонтанно, их можно вложить ему в руки, как при попытке тракции. Экспериментатор не должен, однако, больше подтягивать ребенка вверх, а должен лишь удерживать пальцы перед ним в исходном положении. Предплечья больше не обхватывают.

Оценка:

a) ребенок протягивает руки в направлении предложенных пальцев, хватает их и подтягивает свое тело по типу подтягивания на руках, чтобы сесть вертикально (в выборочном эксперименте 90 % детей - на 32-й неделе). Голова держится на линии продолжения туловища, бедра слегка согнуты (угол туловище - бедро больше 120°), а ноги слегка подвержены наружной ротации и слабо вытянуты без перекрещивания;

b) ребенок может минимум 5 сек сидеть без помощи экспериментатора, удерживая при этом равновесие, опираясь вперед на одну или обе руки (в выборочном эксперименте 90 % детей - на 32-ой неделе). Если плечи находятся в положении ретракции, опора может отсутствовать.

В этом возрасте еще может наблюдаться типичное положение тела — так называемое "лежачее положение фигуры садового гнома". Ребенок, уже уверенно поворачивающийся как угодно, часто остается лежать на одной стороне тела, опираясь на находящуюся внизу руку. Другая рука свободна для манипуляций. Расположенная вверху нога используется для гибкого балансирования. Чем дольше тренировка, тем увереннее ребенок сохраняет равновесие. Благодаря опоре на находящуюся внизу руку туловище приближается к естественному положению сидя. Поэтому пребывание ребенка в "лежачем положении фигуры садового гнома" является предварительной тренировкой для прямого перехода к сидению из положения лежа на животе.

 

Конец 9-го месяца

Минимум 1 мин сидит свободно.

Выполнение: экспериментатор сажает ребенка на твердое ровное основание, на котором могут лежать ноги (но не на стул!).

Оценка:

Ребенок сидит минимум 1 мин свободно с прямо удерживаемой головой. Спина вытянута до каудальной трети, ноги отведены и более или менее согнуты. Тем самым решается задача развития подъема в положение сидя из положения лежа на спине (в выборочном эксперименте 90 % детей - на 39-й неделе).

Легкий, еще наблюдаемый физиологический люмбальный кифоз, а также напряженная концентрация при сидении (Пайпер) указывают, что вновь приобретенная функция еще несовершенна. Неустойчивое равновесие выравнивается возможностью быстрой опоры рук во всех направлениях (Милани-Компоретти и Гидони).

Конец 10-го месяца

a) самостоятельно садится из положения лежа, придерживаясь за мебель;

b) продолжительное сидение: сидит свободно с прямой спиной и слегка вытянутыми ногами.

 

Выполнение:

a) ребенок сам должен подтягиваться, чтобы сесть из положения лежа на спине, придерживаясь за подходящую мебель (ножка стула, стойка из ограждения детского манежа, ручка на стене и т.д.); если это не происходит спонтанно, то ребенка следует побудить к желаемому действию привлекательной игрушкой.

b) как на 9-м месяце.

Оценка

a) ребенок может садиться без помощи взрослого. Для этого ему нужны обе руки, и он должен приложить четко выраженное усилие;

b) продолжительное сидение: прямая спина, выпрямлен весь позвоночник, умеренно отведенные ноги в положении от слегка согнутого до слабо вытянутого, стопы умеренно согнуты кзади и находятся в положении легкой наружной ротации. Тело расположено под прямым углом к основанию, на котором ребенок сидит, и ребенок может поворачиваться в положении сидя в обе стороны без потери равновесия. В этом стабильном положении он может играть длительное время. Если ребенок захочет заполучить предмет, находящийся вне пределов прямой досягаемости, он чаще всего становится на четвереньки и ползет к нему. Из положений лежа на животе или на четвереньках ему удается сесть с меньшим усилием, чем подтянуться вверх из положения лежа на спине.

При осуществлении ребенком всех движений по изменению положения тела следует обращать внимание на его радость от процесса изменения положения тела, а также на ротационную эластичность позвоночника в области между плечевым поясом и тазом.

(В нашем выборочном эксперименте 90 % детей садились из положения "лежа на спине" на 43-й неделе; могли сидеть продолжительное время на 43-й неделе и переходить из положения сидя в положение лежа на животе или на четвереньки на 40-й неделе).

Приведенные данные о появлении разнообразных частичных функций сидения и их тренировке преимущественно на 10-м месяце подчеркивают важность особенно тщательного оценивания возраста сидения именно в этот возрастной период.

 

Конец 11-го и 12-го месяца
Уверенное равновесие при продолжительном сидении

Выполнение: э кспериментатор медленно поднимает сначала одну, а затем обе ноги ребенка в положение продолжительного сидения до угла 45° по отношению к подстилке.

Оценка: ребенок наклоняет туловище, вытягивает руки вперед и уверенно балансирует на сузившемся седалищном основании, не падая. Если его наклоняют в сторону или слишком быстро назад, то он немедленно опирается вытянутой рукой в соответствующем направлении (в нашем выборочном эксперименте 90 % детей - на 47-й неделе). Этим навыком развитие сидения на 1-м году жизни достигает своей наивысшей точки.