Лечение дискинезии желчного пузыря

Пациенты с дискинезией желчного пузыря могут получить необходимую медицинскую помощь в отделении гастроэнтерологии. Основное значение в лечении дискинезии имеет соблюдение диеты. При гиперкинетическом варианте ограничивают прием пищи, вызывающей сокращение желчного пузыря (растительные и животные жиры, бульоны). При гипотонии желчного пузыря эти продукты, наоборот, включают в рацион. Питание должно быть частым, дробным, нельзя употреблять жареные, копченые, экстрактивные блюда. Рекомендуется отказаться от алкоголя и курения, снизить вес до нормы, избегать излишних физических нагрузок.

Медикаментозное лечение также зависит от типа дискинезии желчного пузыря. При гипомоторной форме назначают прокинетики (домперидон), холеретики и холекинетики. При гипермоторной дискинезии применяют спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства, трициклические антидепрессанты. При длительном течении заболевания может понадобиться прием желчесодержащих средств. Хирургическое лечение дискинезии желчного пузыря неэффективно.

Прогноз при дискинезии желчного пузыря благоприятный, заболевание никак не влияет на продолжительность жизни пациента. Профилактика может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика заключается в соблюдении здорового образа жизни, правильном питании, исключении стрессов. Вторичная профилактика – это раннее выявление и лечение заболевания.

 

ñ Функциональные дисфункции сфинктера Одди: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Выделяют 3 группы патологических состояний органов пищеварительной системы у больных после холецистэктомии:

I. Функциональные расстройства сфинктера Одди (вследствие потери функционирующего желчного пузыря). II. Билиарная гипертензия с наличием органического препятствия току желчи:

ñ Холедохолитиаз:

ñ рецидивный (5-20 %),

ñ резидуальный (5-10 %).

ñ Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), недостаточность БДС (11-14%).

ñ Стриктура желчных протоков, несостоятельность желчевыводящих анастомозов (6,5-20 %).

Сопутствующие заболевания пищеварительного тракта, имеющиеся до холецистэктомии или развившиеся после нее:

ñ хронический панкреатит (60-65 %);

ñ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (30-40 %);

ñ грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (45-50 %),

ñ активный гастродуоденит (35-45 %);

ñ дискинезия тонкой и/или толстой кишки (40-80 %).

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения, вместо терминов "постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)", "билиарная дискинезия" в качестве диагноза рекомендуется использовать термин "дисфункция сфинктера Одди (ДСО)".

Определение. Под термином ПХЭС (ДСО) понимают развившуюся после оперативного лечения дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением сократительной функции сфинктера общего желчного протока, тонуса панкреатического протока или общего сфинктеРа, что препятствует нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии в нем органических препятствий

Распространенность. ПХЭС (ДСО) встречается у 1030 % пациентов после удаления желчного пузыря и характеризуется болью, сходной с билиарной, у больных после перенесенной холецистэктомии.

Что провоцирует / Причины Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):

Существует несколько причин ДСО. изменение состава желчи, нарушение ее пассажа, дискинезия сфинктера печеночноподжелудочной ампулы; избыточный бактериальный рост в кишечнике, качество оперативного вмешательства и др. Нарушения функции сфинктера могут быть связаны с наличием дискинезий (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными нарушениями, в частности со стенозом.

Известно, что удаление пузыря по поводу ЖКБ не избавляет больного от обменных нарушений, в том числе от печеночноклеточной дисхолии. Установлено, что в слизистой оболочке пузыря и пузырного протока вырабатывается холецистокинин, тормозящий сокращение желчного пузыря и способствующий повышению тонуса сфинктера Одди. В норме при наполнении желчного пузыря происходит рефлекторное расслабление сфинктера Одди. Многочисленными исследованиями доказано уменьшение реакции СО на холецистокинин после холецистэктомии. Холецистэктомия может предрасполагать к гипертонусу сфинктера Одди, расширению вне и внутрипеченочных желчных протоков. В ряде случаев после операции возможно снижение тонуса сфинктера Одди и поступление в кишечник, вне зависимости от фазы пищеварения, недостаточно концентрированной желчи. Данное обстоятельство может способствовать инфицированию желчи и развитию в желчных протоках воспалительного процесса. В норме желчный пузырь посредством гормоноподобного вещества активизирует панкреатическую липазу. При удалении пузыря нарушается его регулирующее влияние на деятельность поджелудочной железы, что проявляется относительной липазной недостаточностью и в конечном итоге - нарушением процесса пищеварения. Таким образом, после холецистэктомии наблюдается выключение физиологической роли желчного пузыря, что проявляется нарушением пассажа желчи и расстройством процессов пищеварения.

Патогенез (что происходит?) во время Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):

Анализируя характер функциональных нарушений, необходимо остановиться на особенностях анатомического строения сфинктера Одди. Он включает:

ñ сложную мышцу сосочка двенадцатиперстной кишки, состоящую из: а) мышцысжимателя основания сосочка,

ñ мышцыдилататора соска;

ñ мышцысжимателя соска, или сфинктера Вестфаля;

ñ собственный сфинктер общего желчного протока;

ñ собственный сфинктер протока поджелудочной железы.

Симптомы Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):

Особенности клинических проявлений. Основными признаками дисфункции сфинктера Одди являются боль в правом верхнем квадранте брюшной полости, диспепсические симптомы. Клинические проявления зависят от вовлечения в процесс структуры сфинктера При изолированной дисфункции сфинктера холедоха вовлекаются желчные протоки (билиарный тип), при нарушении функции сфинктера панкреатического протока - панкреатические (панкреатический тип), а при патологии общего сфинктера - сочетанные билиарнопанкреатические боли (сочетанный тип). При дисфункции сфинктера по билиарному типу болевой синдром локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку. Панкреатический тип характеризуется болью в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающейся при наклоне туловища вперед, при этом отсутствуют очевидные причины приступа (конкременты, алкоголь). Сочетанному типу свойственна боль опоясывающего характера. Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин, возникающих после приема пищи или в ночные часы и сопровождающихся тошнотой или рвотой. Боли повторяются в течение 3 и более мес.

О дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию, можно предположить при наличии болевого синдрома в эпигастрии в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков); при наличии идиопатического рецидивирующего панкреатита, рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного пузыря и холедоха.

У ряда лиц после холецистэктомии возникают симптомы, свидетельствующие о нарушении процесса пищеварения и моторных расстройствах тонкой или толстой кишки.

Ведущие патогенетические факторы формирования клинических симптомов у больных после холецистэктомии, основными из которых являются:

ñ синдром раздраженного кишечника с наличием гипо или гипермоторной или спастической дискинезии;

ñ воспалительные процессы слизистой оболочки кишечника (дуоденит, энтерит, колит) в сочетании с моторными нарушениями.

Диагностика Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):

Особенности диагностики. Для исключения органической патологии оилиарной системы используют ряд скрининговых и уточняющих методов. К непрямым методам, позволяющим предположить дисфункцию сфинктера Одди, относят исследование в крови содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы, проводимое во время или не позже 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Дисфункция сфинктера подтверждается транзиторным их повышением в 2 раза и более или не менее чем при двух последовательных болевых приступах. Большое значение в диагностике дисфункции имеет провокационный морфинопростигминовый тест. Расширение холедоха и главного панкреатического протока, свидетельствующее о нарушении тока желчи и панкреатического сока на уровне сфинктера Одди, определяется при проведений УЗИ органов брюшной полости. Вместе с тем необходимо погнить, что у 34 % лиц, перенесших холецистэктомию, при отсутствии клинической симптоматики имеется расширение общего желчного протока. В диагностике дисфункции сфинктера Одди используется динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с применением жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. При этом после пробного завтрака измерение холедоха проводится в течение 1 ч каждые 15 мин. Увеличение его диаметра на 2 мм и более может свидетельствовать о наличии неполной обтурации холедоха в результате дисфункции сфинктера Одди или органической патологии билиарной системы.

Изменение диаметра панкреатических протоков определяется при проведении пробы с секретином. У здорового человека после введения 1 мг/кг секретина при УЗИ в течение 30 мин отмечается расширение панкреатического протока с последующим его уменьшением до исходного уровня. Расширение протока в течение более чем 30 мин указывает на нарушение его проходимости. Важным в диагностике дисфункции сфинктера является компьютерная томография гепатодуоденального отдела ЖКТ. К инвазивным непрямым методам оценки функции сфинктера Одди относится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения его тонуса являются увеличение диаметра холедоха более 12 мм и задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. На дисфункцию сфинктера главного панкреатического протока указывает его расширение более 5 мм, а также замедление эвакуации контраста из протока.

Прямым методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера, является манометрия. При проведении манометрии возможно раздельное канюлирование холедоха и вирсунгова протока с манометрией их сфинктеров. Это дает возможность выделить соответствующий тип расстройств, установить причину рецидивирующих панкреатитов после холецистэктомии и папиллотомии.

В то же время манометрическое исследование сфинктера Одди доступно не всем медицинским учреждениям, где проводится ЭРХПГ. Это стимулирует интерес к использованию неинвазивных методов исследования функции сфинктера Одди.

Для исключения органической патологии сфинктера Одди используется проба с гладкомышечным релаксантом. На наличие функциональных расстройств указывает снижение базального давления после введения релаксантов. В то же время манометрия сфинктера не всегда является информативной, что послужило поводом для разработки критериев, учитывающихся при выборе тактики лечения данного состояния.