Клиника, осложнения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

ГЭРБ – спонтанн., регулярно повторяющ. забрасывание в просвет пищевода желудочн.или дуоден. содержимого → раздраж.слизистой→ изжога, боли за грудиной, дисфагия, отрыжка. Этиология: 1)↓функц.активности нижнепищ.сфинктера (НПС) 2) патол.рефлюкс желуд.или дуоден.содерж.в пищевод→ воспаление 3) ↓пищев.клиренса (из-за наруш.двигат.активности) 4) ↓ эвакуаторн.ф-ии жел.5) ↓защитн.возможностей слизистой Патогенез:↓функц.активности НПС+ ↑частоты расслаблений НПС+↑внутрижелуд.давления (↓ эвакуаторн.ф-ии жел.,из-за органич.наруш.(пилородуод. стеноз) или функц.наруш.(гастропарез) → заброс→ длительн.контакт кислого(пепсин) регургитата со слиз.об.пищ., ↑пищевод. клиренса. Вторич.факторы: ↑ внутрибр.давл., стресс, ожирение, наклоны, беременность, асцит, прием антагон.Ca-каналов, антихолинэрг.пр-в, b-блокаторов, нитратов, бензодиазепинов, снотворных, чрезмерно жиры,шоколад,кофе, соки, алкоголь, остр.приправы, грыжа пищевод.отверстия диафрагмы. Класссиф.: 1)эндоскоп.позитивн.(A)дефект сл.об.≤5мм;B)дефекты ≥ 5 мм, не вых.за пределы 2 складок сл.об.; C) дефекты, вых.за пределы 2 складок, но захватыв.до 75% окруж-ти;D)дефекты,захв.75% и более окруж-ти. 2)эндоскоп.негативн. Осложнения: местные (язва, стриктура, пищевод Баррета – метаплазия сл.об. пищ.по желуд.или киш.типу), ларингит, бронх.астма, аспирац. пневмония.Клиника:1)типичн.с-мы: а)изжога м.б. постоянн.,разн.силы, может появл.на высоте пищевар.или ночью, после обильн.ужина, обусл. измен. полож.тела (=отрыжка кислым, вкус горечи, быстр.насыщ., вздутие в эпигастрии,тошнота).б) загрудинн.боли, давящ.,сжимающ., ирр.вверх и влево –кардиальн.маска (не связ.с эмоц.и физ.нагрузкой,↑ при глотании, после еды, при резк.наклонах, купир. антацидами. Отоларинг.маска(при высок.забросе→ в гортань, груб,лающ.кашель,першение,осиплость, не прокашляться.)Легочн.маска (приступы кашля+ отрыжка кислым+изжога→ аспирация, рефлюксат в дых.пути→ бронхоспазмы, удушье→пневмония, бронх.астма.в)дисфагия+ у некот.ночная гиперсаливация.
Диагностика: эндоскопия, рентген, внутрипищев.рН- метрия, суточн.рН-мониторирование.Дифф.д-з: ЯБ, хр.гастрит В. Лечение:ожирен.-худеть; спать с приподн.изголовьем; резко не наклон-ся после еды; не есть на ночь; ограничить жиры, алкоголь, газир., шоколад, цитрусы – т.к. они↓ давл.НПС; не курить; избегать тесной одежды; не приним.лек-ва (см.патогенез), сниж.моторику пищев., тонус НПС, поврежд.сл.об.пищ. 1)Диспепсия – антациды (маалокс, фосфолюгель, гелусил-сосат.таб.), альгинаты (топалкан). Если этого недостаточно – 2)антисекретор.антагонисты Н2- гистамин.р. 2-4 покол. → куп-т воспален.(ранитидин, фамотидин, низатидин)-120мг/сут. 10дн., потом 80мг или ингиб.протонн.помпы→заживл.эрозив.-язв.поврежд. (омепразол, лансопрозол, париет)-утро,вечер - 2 нед, потом только утром. Заживл.эрозий наступает при рНвыше 4,0 на протяж.20-22ч в сутки. 3)прокинетики 2 и 3 покол. →↑пропульсив.акт-ть пищ.и жел., антирефлюкс. д-е (2 пок.-мотилиум(домперидон)10-20мг 3 р.д., 3 пок.- цизаприд(координакс)10-20мг 2-4 р.д., курс 4-6 нед.)

ñ Гастралгический синдром: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Другой вариант висцерального синдрома — гастралгический синдром (греч gastros — желудок), при котором доминирующими являются боли в эпигастральной (подложечной) области. Прямой связи усиления болей с погрешностью в диете и качеством пищи нет, боли не связаны с сезонностью. Больные отмечают усиление болей после физической нагрузки и, как правило, во второй половине дня. После ночного отдыха боли стихают или полностью проходят.

Поражение межпозвонковых дисков на уровне с шестого до одиннадцатого грудного позвонка вызывает боль в правом подреберье. Боль может иметь различную интенсивность и характер: острая и тупая, приступообразная и постоянная, ноющая. В момент приступа больных довольно часто доставляют в стационары с неправильно поставленными диагнозами: острый калькулезный холецистит, колит, панкреатит, мочекаменная болезнь и другие.

Рекомендации врача

- Если боль возникла внезапно после длительной работы, сидя, то сделайте следующее: сидя на стуле, поднимите руки над головой и на выдохе плавно прогнитесь назад, упираясь спиной в спинку стула. Делайте медленные прогибы назад до тех пор, пока боль не ослабеет. Можно добавить наклоны в стороны, причем сначала в ту, где нет болевых ощущений

- Лягте на живот и попросите кого-нибудь давить на спину мягко, но ощутимо, по обе стороны лопаток, на уровне болезненной области. Через некоторое время боль успокоится (рис. 19).

- Если боль носит затяжной характер, усиливается при кашле, чихании, то лучшее лекарство — полный покой в течение нескольких дней, в особенности необходимо дать отдых рукам. Не рекомендуется также делать сильные наклоны или повороты верхней частью туловища.

- Чтобы ограничить движения, периодически туго бинтуйте грудную клетку. Спустя 2-3 дня эластичный бинт снимите и при отсутствии острой боли осторожно делайте лечебную гимнастику.

ñ Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Лекарственный гепатит – реактивное воспалительное поражение печени, вызванное приемом гепатотоксичных медикаментов. Признаками лекарственного гепатита может служить появление тошноты, рвоты, снижения аппетита, запоров или диареи, желтухи, потемнения мочи и осветления кала. Диагностика лекарственного гепатита производится на основании анамнеза, определения уровня печеночных проб, УЗИ печени. Лечение лекарственного гепатита требует отмены фармпрепарата, вызвавшего поражение печени, проведения дезинтоксикационной терапии, назначения гапатопротекторов.

Медикаментозный (лекарственный) гепатит – это поражение тканей печени в результате токсического повреждения гепатоцитов метаболитами лекарственных веществ, с развитием реактивного воспаления и некроза клеток печени. Лекарственные гепатиты осложняют проводимую фармакотерапию в 1-28% случаев и в 12-25% случаев приводят к развитию цирроза печени и печеночной недостаточности. Женщины болеют лекарственными гепатитами в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Изучением и лечением лекарственных гепатитов занимается специальный раздел гастроэнтерологии – гепатология.

ПричиныВажнейшей функцией печени в организме является нейтрализация и обезвреживание токсических веществ, поступающих в нее с током крови. Метаболизм и утилизация химических и биологических токсинов происходит под действием ферментативной обезвреживающей системы гепатоцитов, с последующим выведением вредных продуктов из организма. Процесс утилизации токсичных веществ протекает в печени в несколько этапов, в ходе чего образуются метаболиты - промежуточные продукты биотрансформации. Метаболиты некоторых лекарств являются еще более гепатотоксичными, чем сами фармпрепараты. Длительный прием таких медикаментов или их высокая дозировка приводит к истощению обезвреживающих ферментативных систем и повреждению гепатоцитов, в результате чего развивается лекарственный гепатит.

На сегодняшний день известно более тысячи наименований лекарственных препаратов, приводящих к развитию медикаментозного гепатита. Токсичность действия лекарств увеличивается при сочетанном приеме 2-3-х препаратов, а при одновременном приеме 6-ти и более лекарств вероятность токсического повреждения печени увеличивается до 80%. Скорость развития лекарственного гепатита на фоне приема медикаментов варьирует от нескольких суток до нескольких лет.

К факторам риска развития лекарственного гепатита относят генетически детерминированную повышенную чувствительность к какому-либо лекарству; наличие на момент принятия препарата хронического гепатита, вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита, асцита; прием алкоголя или токсическое воздействие растворителей, ядовитых газов на фоне медикаментозной терапии; беременность; дефицит белка в пищевом рационе; стресс; почечную недостаточность, сердечную недостаточность и др.

В основные группы препаратов, вызывающих лекарственный гепатит, входят:

ñСредства для лечения туберкулеза (рифампицин, изониазид)

ñАнтибиотики: тетрациклины (тетрациклин, хлортетрациклин, диксициклин), пенициллины (бензилпенициллин, амоксициллин, и др.), макролиды (эритромицин)

ñСульфаниламиды (бисептол, сульфадиметоксин и др.)

ñГормоны (стероидные гормоны, оральные контрацептивы и др.)

ñНПВС (диклофенак, аспирин)

ñПротивосудорожные и противоэпилептические средства (фенитоин, карбамазепин, клоназепам и т. д.)

ñПротивогрибковые препараты (амфотерицин В, кетоконазол, фторцитозин)

ñДиуретики (гипотиазид, фуросемид и др.)

ñЦитостатики (метотрексат)

ñПрепараты для лечения аритмии (амидарон), сахарного диабета, язвенной болезни и мн. др.

Список лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичным действием, далеко не исчерпывается названными медикаментами. Медикаментозный гепатит может вызываться практическим любым лекарственным средством и особенно – сочетанием нескольких препаратов.

СимптомыЛекарственный гепатит может протекать в острой или хронической форме. Острые лекарственные гепатиты, в свою очередь, делятся на холестатические, цитолитические (протекающие с некрозом и жировым гепатозом) и смешанные.

Симптоматика лекарственного гепатита аналогична проявлениям других видов гепатита. Доминирующими в клинической картине являются диспепсические расстройства: потеря аппетита, тошнота, отрыжка горечью, рвота, диарея или запор, похудание. Основным клиническим проявлениям может предшествовать продромальный период, протекающий с астеническим или аллергическим синдромом. При лекарственном гепатите беспокоят умеренные боли, тяжесть, дискомфорт в правом подреберье; при пальпации определяется гепатомегалия, болезненность печени. Иногда на фоне лекарственного гепатита развивается желтуха, кожный зуд, лихорадка, осветление кала и потемнение цвета мочи.

В ряде случаев лекарственный гепатит может быть выявлен только на основании изменений в биохимических показателях крови. Острый лекарственный гепатит, протекающий с образованием субмассивных некрозов, довольно быстро приводит к циррозу печени. При массивном некрозе печени развивается печеночная недостаточность.