Мастит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Мастит (mastitis) - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Острый мастит в основном встречается в первые 2 нед послеродового пери­ода у кормящих женщин — послеродовой (лактационный) мастит, реже — у некормящих и крайне редко — у беременных. Частота развития послеродового мастита колеб­лется от 1,5 до 6% (по отношению к числу родов). Возникновению маститов способ­ствует изменение видового состава возбудителей гнойной инфекции, их антигенных свойств и антибиотикорезистентности. Обычно мастит развивается в одной молоч­ной железе, двусторонний мастит встречается редко.

Классификация мастита

I. Отечная (серозная) форма.

П. Инфильтративная форма.

Ш. Гнойно-деструктивная форма.

1) абсцедирующий мастит;

2) флегмонозный мастит;

3) гангренозный мастит.

Чаще всего мастит вызывается стафилококковой инфекцией. Входными воротами чаще являются трещины сосков. Возможно при сцеживании молока. Но при имеющемся в организме женщины источнике бактериальной флоры (инфекции дыхательной системы, ротовой полости, мочевыводящих путей, половых органов) мастит может вызываться ей. Иногда молочная железа инфицируется кишечной палочкой. Бактерии попадают в молочную железу с током крови и по млечным протокам.

Чаще всего мастит развивается как результат продолжительного патологического лактостаза (застоя молока в железе). При длительном отсутствии оттока молока из какой-либо области молочной железы там формируется благоприятная среда для размножения бактерий, развивающаяся инфекция провоцирует воспалительную реакцию, лихорадку, нагноение.

Клинические проявления

1. Серозная стадия. Из-за постоянного застоя молока у женщины ухудшается общее самочувствие. Первые проявления: отекает сосок и возникает напряжение во всей молочной железе. Температура растет до 38-39 градусов, начинается озноб, слабость. Характерны боли в области молочных желез. Если температура сразу же снижается и общее состояние улучшается – это лактостаз. Еще одним способом отличить эти 2 состояния является мониторинг температуры тела со стороны воспалительного процесса и со здоровой стороны. Температура тела с воспаленной стороны будет значительно выше, чем со здоровой. Общий анализ крови показывает лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов.

2. Инфильтрационная стадия. Боль становится еще более выраженной. Даже при легком прикосновении возникает острая боль. Симптомы из предыдущей стадии либо полностью сохранены, либо усиливаются. Общее состояние ухудшается и возникает слабость, вялость. Температура тела стабильно повышена и скачков не наблюдается. Возможно покраснение кожных покровов в районах воспаления и появление уплотнений. Возникает головная боль и общая слабость. Картина крови показывает еще больший лейкоцитоз.

3. Гнойная стадия. Это самая тяжелая стадия заболевания, которая характеризуется появлением сильного покраснения кожных покровов на месте уплотнений. Появляется ярко выраженный отек молочной железы и усиливаются боли. Температура тела у кормящим мам значительно повышается и становится 39-40 градусов. Возможны резкие перепады температуры, когда она резко снижается до нормальной или немного повышенной, а затем вновь повышается до очень высоких показателей. При этом, симптомы лихорадки также становятся более выраженными. Повышается потливость и озноб становится очень сильным. Ярко выражена интоксикация. Появляются позывы к рвоте, сильная тошнота и пропадает аппетит. Гнойный мастит очень легко выявить при помощи процедуры УЗИ. Также, можно воспользоваться методом биопсии. Маммография и компьютерная томография также прекрасно выявляют это заболевание.

Диагностика мастита

Очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации.

При проведении УЗИ молочных желез обнаруживается типичная картина воспаления молочной железы. Серозный мастит характеризуется сглаживанием эхографической картины дифференцированных структур железы, расширением млечных протоков, утолщением кожи и подкожной клетчатки. Инфильтрат в молочной железе выглядит как хорошо очерченная ограниченная зона сниженной эхогенности, при прогрессировании возникает картина «пчелиных сот». Хорошо визуализируется при УЗИ формирование абсцессов, и выявляются зоны некроза. Специфичность и достоверность методики достигает 90%.

Поскольку диагностика мастита, как правило, не вызывает сложностей, маммографию обычно не проводят. При сомнительной ультразвуковой картине для гистологического исследования берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы под контролем УЗИ). Для бактериологического исследования можно взять молоко из пораженной железы.

В случае вялого течения воспаления и в результате формирования вокруг него валика фиброзной ткани (сумкования очага) говорят о развитии хронического мастита. При этом клинические проявления обычно слабо выражены, но при пальпации определяется плотный малоподвижный, спаянный с кожей очаг.

 

Лечение начальных форм мастита консервативное, гнойных — оперативное. При появлении признаков застоя молока железе придают возвышенное положение с по­мощью мобилизирующих повязок или лифчика, которые должны поддерживать, но не сдавливать железу. Для опорожнения железы отсасывают молоко молокоотсосом; кормление грудью не прекращают, ограничивают прием жидкости, назначают окситоцин и но-шпу. При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды), сульфаниламиды (в сочетании с антибиотиками), инфузионную терапию с введением кровезамещающих жидкостей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов; используют также средства, повышающие защитные силы организма (у-глобулин и др.). Обязательно регулярное сцеживание молока (для предупреждения застоя в железе). Обратному развитию процесса способствуют ретромаммарные новокаиновые бло­кады с антибиотиками и протеолитическими ферментами: 70—80 мл 0,5% раствора новокаина, 500 000 ЕД канамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина. При сероз­ной и инфилътративной формах мастита для ускорения обратного развития процесса применяют электрическое поле УВЧ, УЗ, УФ-облучение железы. Все процедуры про­водят после опорожнения железы. При тяжелом течении мастита рекомендуют по­давление лактации комбинацией эстрогенов с андрогенами.

При гнойном мастите показана операция, которую выполняют под наркозом; лишь при небольших поверхностно-расположенных гнойниках можно использовать инфильтрационную анестезию, дополненную ретромаммарной новокаиновой блока­дой. Производят широкие и достаточно глубокие разрезы молочной железы, удаля­ют все некротизированные ткани и скопления гноя. Интрамаммарные гной­ники вскрывают радиальными разрезами. Гной удаляют, полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки, промывают раствором перекиси водорода и осуша­ют. Затем края разреза разводят крючками и при хорошем освещении осматривают полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаружится сообщение гнойника с другим глубоко расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют корнцангом. Иссекают и удаляют некротизированные ткани, связанные с тканью железы, свисающие в полость абсцесса. При наличии нескольких интрамаммарных абсцессов каждый из них вскрывают отдельным разрезом.

Ретромаммарный и глубоко расположенные интрамаммарные абсцессы вскрыва­ют из полуовального разреза по нижней переходной складке. При этом от­слаивают железу от большой грудной мышцы. Интрамаммарные гнойники вскрыва­ют сзади, полость гнойника дренируют, рану зашивают до дренажей. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей, дает хороший косметический результат. При локализованных фор­мах острого мастита и особенно при хроническом мастите возможны иссечение гной­ного очага в пределах здоровых тканей и наложение глухого шва с оставлением тон­кого дренажа для введения антибиотиков.

Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процес­са. Применение вторичных швов сокращает сроки лечения и улучшает косметичес­кие результаты операции.