Патогенез эндогенной интоксикации. Определение степени её тяжести.

Под эндогенной интоксикацией подразумевается поступление и накопление в организме токсических продуктов различного генеза, в том числе продуктов промежуточного и нормального обмена веществ в повышенных количествах (мочевина, креатинин, билирубин, лактат, пируват и др.), веществ повышенного протеолиза, гидролиза, ферментов свертывающей, фибринолитической систем, медиаторов воспаления, антител, биогенных аминов, продуктов жизнедеятельности и распада патогенной микрофлоры.

 К эндотоксинам относятся: - Продукты распада тканей («молекулы средней массы"). Высокий уровень МСМ часто обусловлен интенсивными процессами тромбообразования и тромболизиса.
- Низкомолекулярные токсины (мочевина, креатинин, билирубин и др.).
- Биологически активные амины (гистамин, серотонин, брадикинин и др.).
- Продукты гниения белков в кишечнике (индол, фенол, скатол).
- Токсины микроорганизмов.
- Кетоновые тела (образующиеся и накапливающиеся в организме
при дефиците глюкозы) - ацетон, ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислота.

В хирургии эндогенная интоксикация чаще наблюдается:

1. При травмах с обширным некрозом мягких тканей;

2. Тяжелых формах местной и общей гнойной инфекции;

3. Нарушении естественных механизмов детоксикации организма (печеночная или почечная недостаточность).

Первичными источниками эндогенной интоксикации могут быть:

1. Очаги механического, химического, термического или ишемического повреждения тканей;
2. Инфекционные очаги воспалительной деструкции тканей.
3. Места естественного содержания микробов в больших количествах (желудочно-кишечный тракт, мочевыделительные пути).
Основными точками приложения эндотоксинов являются эндоте­лий сосудов, вегетативная нервная система и клетки иммунной систе­мы. Кроме того, попадая в кровь, эндотоксины способствуют усилению выделения вазоактивных веществ: катехоламинов и гистаминоподобных вазодилататоров.

На начальных этапах интоксикации важную роль играют катехоламины, вызывающие генерализованный сосудистый спазм и стимуля­цию сердечной деятельности. В последующем на фоне ишемии пери­ферических тканей происходит накопление кислых продуктов анаэ­робного метаболизма, которые способствуют изменению чувствитель­ности микрососудов. Параллельная стимуляция эндотоксинами вы­деления гистамина способствует вазомоторному коллапсу с депони­рованием крови в системе микроциркуляции. Эндотоксины на фоне паралича сосудов приводят к повышению проницаемости микрососу­дов с выходом вначале плазмы, а затем и форменных элементов кро­ви в интерстициальное пространство. При интерстициальном отеке тканей нарушается функция жизненно важных органов (легких, пе­чени, сердца, почек), что усугубляет эндогенную интоксикацию с раз­витием полиорганной недостаточности.

Одним из важнейших факторов патогенеза эндогенной интокси­кации является серотонин, который выделяется из тромбоцитов под воздействием бактериальных эндотоксинов. Серотонин по степени вазодилататорного воздействия на сосуды в 100 раз активнее гистамина и в значительно большей степени повышает проницаемость ка­пилляров. Нарушение гемодинамики в микроциркуляторном звене является фактором, приводящим к развитию порочного круга, кото­рый становится ведущим звеном в патогенезе эндогенной интоксика­ции. Прогрессирующая циркуляторная недостаточность, гипоксия тканей способствуют значительному повышению протеолитической активности крови вследствие разрушения лизосом клеток и выделе­ния в общий кровоток гидролаз и катепсинов. Циркуляторная недо­статочность усугубляется выделением кинина и брадикинина при вза­имодействии эндотоксинов с жидкой частью и клеточными элемента­ми крови.

Стаз в системе микроциркуляции способствует развитию внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови (ДВС-синдром), усугубляющего микроциркуляторные нарушения и способствующего переходу организма в состояние декомпенсации.

Биохимическая природа эндогенной интоксикации включает четыре формы:
1. Инфекционная, связанная с микробными токсинами;
2. Резорбционная, связанная с всасыванием продуктов распада тканей;
3. Обменная, обусловленная накоплением в организме продуктов межуточного обмена тканей;
4. Ретенционная, связанная с задержкой в организме продуктов конечного метаболизма (при нарушении функции печени и почек).

Степень эндотоксемии определяется

                              ЛИИ = (С+2П+4Ми)*(Пл+1)

     (Мо+Ли)*(Э+1)

где: С - сегментоядерные лейкоциты;

   П - палочкоядерные лецкоциты;

   Ю - юные;   Ми - миелоциты; Пл - плазматические клетки; Мо - моноциты; Ли - лимфоциты; Э – эозинофилы

Нормальная величина индекса равна 1, его повышение до 4-5 свидетельствует о выраженной эндогенной интоксикации.

Степень эндотоксикоза можно определить с помощью биологический метода - парамецийного теста.

Определение содержания молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови и лимфе.

 

 

Методы детоксикации организма в хирургии (энтеро-, гемо- и лимфосорбция, гемодиализ, плазмаферез, гипербарическая оксигенация, обменные переливания крови, АУФОК- и озонотерапия, подключение ксеноселезенки).

 

Экзотоксикоз — интоксикация, вызванная попаданием ядов или токсинов из вне в организм больного и приводящая к экзогенному отравлению организма. 3 Эндотоксикоз — это неспецифический процесс, протекающий независимо от этиологического фактора (первичного очага интоксикации) и становящийся генерализованным вследствие накопления в организме токсических продуктов обмена собственного организма.

При выраженных явлениях эндотоксикоза используют более слож­ные, в том числе и хирургические методы детоксикации. Применяя различные методы детоксикации следует иметь ввиду то, что они име­ют различные детоксикационные механизмы действия. Так, при гемо­диализе с применением полупроницаемой мембраны удаляются элек­тролиты и низкомолекулярные токсические вещества. Методы ульт­рафильтрации предусматривают выведение среднемолекулярных ток­синов. Крупномолекулярные токсины удаляются при помощи сорбционных методов детоксикации.

Гемодиализ. Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «ис­кусственная почка». Основным действующим началом аппарата яв­ляется полупроницаемая мембрана, с одной стороны которой протека­ет кровь, а с другой — диализирующий раствор. Через поры полупро­ницаемой мембраны (5 — 10нм)в силу разности концентраций из крови в диализат переходят низкомолекулярные токсические веще­ства (мочевина, креатинин, глюкоза и др.).

Гемосорбция — метод детоксикации организма с помощью раз­личных сорбентов (например, активированный уголь), через кото­рые пропускают кровь. При этом на сорбенте оседают такие веще­ства, как билирубин, азот, мочевая кислота, желчные кислоты, креатинин. По характеру сорбента, гемосорбция может быть:

1. неселективной (активированный уголь)

2. полуселективной (ионообменные смолы)

3. селективной (иммуносорбенты – АТ)

Техника проведения гемосорбции: Процедура проводится в специально оборудованных кабинетах, близких по требованиям к обычным операционным, в положении пациента лежа на спине.

Аппарат для гемосорбции представляет собой заполненную сорбентом колонку (7), которую подсоединяют с помощью трубчатых магистралей к сосудам пациента(2). Кровь по системе прокачивается с помощью насоса (3) через колонку. Для предупреждения воздушной эмболии в трубчатых магистралях имеются расширения - пузырьковые камеры (4), в которых движение крови замедляется и происходит отделение пузырьков воздуха. В пузырьковые камеры встроены отводы для подключения манометров (6), измеряющих давление крови в системе до и после прохождения колонки с сорбентом, что необходимо для выявления возможного свертывания крови в колонке. Также обычно в систему встроено устройство для подачи антикоагулянтов (гепарина), что также необходимо для предотвращения свертывания крови. После прохождения колонки с сорбентом кровь по таким же магистралям (9) возвращается в кровеносное русло пациента.

· Как правило, для проведения процедуры используется две вены (из одной кровь забирается, в другую возвращается). В большинстве случаев используются вены области локтевого сгиба.

· Иглы, используемые для забора и возврата крови несколько толще игл, используемых, например, для постановки обычной капельницы (иглы такого же диаметра используются при переливании крови).

· За сеанс через колонку пропускают 1-2 объема циркулирующей крови (6-9 литров), что занимает около 1-2 часов. Необходим постоянный мониторинг состояния пациента во время сеанса, включающий отслеживание основных показателей гемодинамики – пульса, давления, насыщения крови кислородом.

· Токсичные вещества, как правило, равномерно распределены между кровяным руслом и тканевой жидкостью (которой в организме на порядок больше крови), и при удалении токсинов из крови, начинается их миграция из тканевой жидкости в кровяное русло. В связи с этим, считается, что ограничиваться одним сеансом гемосорбции бессмысленно. Как правило, проводят 5-6 сеансов ежедневно или через день.

 

Лимфосорбция. Данный метод основан на сорбции токсинов и з лимфы. С этой целью катетеризируют грудной лимфатический про­ток и собирают лимфу в специальные емкости с гепарином. Затем эту лимфу в количестве 400 — 800 мл пропускают через угольные сорбенты с последующим ее внутривенным вливанием. Этот метод обладает высокой эффективностью, поскольку учитывает то, что ток­сины первоначально поступают в лимфатическую систему. Недостат­ком метода является сложность катетеризации грудного лимфати­ческого протока.

Плазмаферез представляет метод детоксикации, позволяющий удалять из организма как низкомолекулярные, так и высокомолеку­лярные белковые токсические продукты. Метод основан на гравита­ционном разделении плазмы от форменных элементов с последую­щим удалением токсической плазмы. Затем эритроциты дважды отмываются изотоническим раствором хлорида натрия и возвращаются больному. Объем удаленной плазы замещается или нативной донор­ской плазмой, или низкомолекулярными кровезаменителями (гемодез, реополиглюкин).