Фурункул. Фурункулез, особенности фурункула на лице. Карбункул, гидраденит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Фурункул (furunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фол­ликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки. Наиболее частой локализацией фурункулов являются задняя поверхность шеи, предплечья, тыльная сторона кисти, лицо, бедро. Появление 2 и более фурункулов свидетельствует о фурункулезе. В возникновении фурункулов играют роль микротравмы, например расчесы кожи при заболеваниях, сопровождающихся зудом.

Клинические проявления и диагноз. При осмотре больных в начале заболевания в области воспаления отмечается небольшой гнойничок (пустула) с гиперемией кожи вокруг. Реже можно определить уплотнение в толще кожи и гиперемию кожи над уп­лотнением, гнойничок при этом отсутствует. По мере развития фурункула, нараста­ния воспаления образуется конусовидно возвышающийся над кожей инфильтрат диаметром 0,5—1,5 см, не имеющий четких границ. Кожа над ним багрово-красного цвета. В центре инфильтрата появляется покрытый коркой участок размягчения, из-под корки выделяется небольшое количество гноя. После отхождения гноя в центре инфильтрата определяется участок ткани зеленого цвета — верхушка некротического стержня. С образованием некротического стержня количество гнойного отделяемо­го увеличивается, с гноем и кровью отделяется и стержень. В центре инфильтрата после отхождения стержня появляется довольно глубокая, умеренно кровоточащая ранка, которая быстро заполняется грануляциями и заживает через 2—3 дня с образо­ванием втянутого рубца.

Иногда при осмотре на месте фурункула определяются шаровидная припухлость, размягчение, незначительное гнойное отделяемое. Это абсцедирующий фурункул, образовавшийся вследствие полного гнойного расплавления некротического стерж­ня и нарушения оттока гноя.

Лечение фурункула консервативное. Больных следует предупредить о возможных серьезных осложнениях при выдавливании фурункула, срезании пустулы бритвой, применении согревающих компрессов. В начале заболевания обрабатывают кожу 70% этиловым спиртом, 2% салициловым спиртом, проводят УВЧ-терапию. После вскры­тия фурункула делают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим раствором хлорида натрия, применяют УФ-облучение. После отхождения стержня накладывают мазевые повязки с синтомициновой эмульсией, метилурациловой ма­зью. При осложнении фурункула лимфангитом и лимфаденитом показана антибиотикотерапия. Больные с фурункулом лица подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение, где проводится местное и общее лечение, включающее антибиотикотерапию. Больным назначают постельный режим, протертую пищу.

При абсцедировании фурункула прибегают к хирургическому лечению — вскры­тию абсцесса.

При рецидивирующих одиночных фурункулах и фурункулезе необходимо специ­альное обследование больных, позволяющее выявить нарушения обмена веществ (са­харный диабет, авитаминоз). С целью повышения устойчивости организма к стафи­лококковой инфекции проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином.

Карбункул (carbunculus) — острое разлитое гнойно-некротическое воспаление не­скольких волосяных мешочков и сальных желез, сопровождающееся образованием общего инфильтрата и некрозом кожи и подкожной клетчатки вследствие тромбоза сосудов.

Клинические проявления и диагноз. Больные жалуются на сильную боль, наличие болезненного инфильтрата, повышение температуры тела, озноб, недомогание, сла­бость, разбитость, потерю аппетита, головную боль. При сборе анамнеза уточняют возможное наличие сахарного диабета, авитаминоза, истощения.

При обследовании больных, кроме общих признаков гнойного воспаления (повышение температуры тела, учащение пульса), отмечается сине-багровая припух­лость в области задней поверхности шеи, спины, поясницы, лица, реже — конечнос­тей. В начале заболевания может быть несколько инфильтратов, которые затем сли­ваются между собой с образованием выраженной припухлости, возвышающейся над поверхностью кожи. Кожа над инфильтратом напряженная, лоснящаяся, с наиболее интенсивной сине-багровой окраской в центре, к периферии она постепенно блед­неет по направлению. На поверхности инфильтрата определяется несколько гной­но-некротических пустул, которые в центре сливаются между собой с образованием обширного некроза кожи. Истонченный участок некроза прорывается в не­скольких местах с образованием отверстий (симптом «сита»), из которых выделяется гной. Инфильтрат плотной консистенции, резко болезнен, вокруг него — выражен­ный отек тканей. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны (лим­фаденит), реже наблюдается лимфангит.

При самостоятельном отторжении некротизировавшихся тканей в центре инфиль­трата образуется большая полость, покрытая серо-зелеными некротическими тканя­ми, с обильным отделением гноя. Если при наблюдении за больным отмечаются увеличение отека тканей, прогрессирование некроза, нарастание симптомов общей интоксикации (тахикардия, голов­ная боль, слабость), присоединение потрясающего озноба, проливного пота, лим­фангита, лимфаденита, тромбофлебита, это следует расценивать как неблагоприят­ное течение карбункула, развитие флегмоны, сепсиса.

Особую опасность представляет карбункул лица из-за возможного развития ме­нингита.

Лечение карбункула в начальной стадии консервативное. Оно включает полный покой для пораженного органа. При карбункулах лица больным необходим постель­ный режим. Им запрещают разговаривать, назначают жидкую пищу. После обработ­ки карбункула 70% этиловым спиртом накладывают асептическую повязку, назнача­ют УВЧ-терапию. Парентерально вводят антибиотики, перорально — сульфанила­мидные препараты длительного действия. При карбункулах у больных, страдающих сахарным диабетом, необходимы коррекция нарушений обмена веществ, тщатель­ное проведение инсулинотерапии, что уменьшает развитие воспалительного инфиль­трата и некроза.

Безуспешность консервативной терапии в течение 2—3 дней, нарастание некроза, гнойной интоксикации являются показанием для операции, которую выполняют под наркозом. Крестообразным разрезом рассекают инфильтрат до фасции и иссекают некротизированнью ткани на всем протяжении, отделяя их от фасции, кожи, вскры­вают гнойные затеки. Кровотечение при этом незначительное (сосуды в об­ласти воспалительного инфильтрата тромбированы), оно прекращается при введе­нии в рану тампонов с гипертоническим раствором натрия хлорида или с протеолитическими ферментами. На лице карбункул вскрывают линейным разрезом после его абсцедирования. В послеоперационном периоде лечение карбункула проводят по принципу лечения гнойных ран, для окончательного удаления некротических тка­ней применяют протеолитические ферменты.

При своевременно начатом лечении карбункула прогноз благоприятный, но у ис­тощенных больных с тяжелой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не исключена возможность плохого исхода.

 

Гидраденит (hidradenitis ) — гнойное воспаление апокринных потовых желез.

Клинические проявления и диагноз. При обследовании больных отмечается болез­ненная припухлость — чаще в подмышечной, реже в паховой или перианальной об­ластях (местах расположения апокринных потовых желез). Из анамнеза удается вы­яснить наличие предрасполагающих моментов: повышенной потливости, несоблю­дения правил гигиены, применения депиляторов, бритья волос в подмышечных впадинах.

Заболевание начинается остро, с появления небольшого болезненного узелка, который увеличивается в диаметре до 1—2 см и резко выступает над поверхностью окружающей кожи.

При осмотре отмечается припухлость багрово-красного цвета. При вовлечении в процесс нескольких потовых желез узлы сливаются в плотный инфильтрат, который может занимать всю подмышечную впадину. Одиночные узлы располагаются повер­хностно, спаяны с кожей. Через 10—15 дней в центре припухлости появляется раз­мягчение, определяется флюктуация, из вскрывшегося инфильтрата начинает выделяться сливкообразный гной. После отхождения гноя наступает заживление с фор­мированием рубца. Заболевание может рецидивировать.

При вовлечении в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки может развиться флегмона, при вовлечении лимфатических узлов — лимфаденит.

В отличие от фурункула выступающий инфильтрат не имеет фолликулярной пус­тулы и некротического центра. Для подмышечного лимфаденита характерны глубо­кое расположение инфильтрата, увеличенных лимфатических узлов, отсутствие спа­янности опухолевидного образования с кожей.

Для лечения гидраденита используют антибиотики, сульфаниламиды длительного действия. Проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином. В подмышечной впадине сбривают волосы, кожу протирают спиртом, одеколоном, смазывают 3% ра­створом бриллиантового зеленого. Применяют физиотерапию - токи УВЧ, УФ-облучение.

При абсцедировании гидраденита прибегают к хирургическому лечению, вскры­тию абсцесса, удалению гноя. При длительном безуспешном лечении гидраденита и угрозе развития сепсиса иссекают всю жировую клетчатку в подмышечной впадине, как при карбункуле.

 

 66. Абсцессы и флегмоны. Клиника, диагностика, лечение.

Абсцесс (гнойник) (abscessus) — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости (в отли­чие от эмпиемы, при которой скопление происходит в естественных полостях тела и полых органах).

Клинические проявления и диагноз. При поверхностно расположенных острых абс­цессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функции, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Характер гноя, содержащегося в полости абс­цесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом возбудителя: зловонный за­пах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры; густой желто-зеле­ный гной — для стафилококка; сине-зеленый цвет и сладковатый запах — для синегнойной палочки и т.д.

Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В периферической крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоци­тарной формулы влево. СОЭ увеличена.

Тяжелое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть обусловлено как всасыванием токсичных продуктов из очага поражения (гнойно-резорбтивная лихорадка), так и развитием сепсиса.

Абсцесс необходимо отдифференцировать от гематомы, кисты, распадающихся опухолей. Большое значение имеет диагностическая пункция: получение гноя по­зволяет, помимо установления диагноза в сомнительных случаях, провести бактери­ологическое исследование — выделение возбудителя и определение его чувствитель­ности к антибиотикам.

При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляет­ся тимпанический звук, на рентгеновских снимках в полости абсцесса определяется пузырек газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это на­блюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).

Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии вслед­ствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной микрофлорой. Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью.

Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом ана­томических особенностей и топографии органа Нередко применяют метод вскры­тия абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к нижнему его полюсу, что­бы создать хорошие условия для дренирования.

С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрытия гной­ника окружающие ткани тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав не­большое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки, удаляют секвестры тканей. Следует избегать грубых манипуляций, нару­шающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим ра­створом, затем дренируют одним или несколькими резиновыми или полихлорвини­ловыми трубками или вводят в нее марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов и антисептических средств. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран. Общее лечение включает укрепляющую терапию, переливания крови и плазмы, применение антибиотиков с учетом чувствительности микробной флоры, средств специфической терапии (иммунизация стафилококковым анатоксином, применение специфического у-глобулина и др.).

Флегмона (phlegmona) — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие ее виды. Флегмоны некоторых локализаций носят специальные названия: гнойный медиастинит, парапроктит, па­ранефрит, параартикулярная флегмона и др. Флегмоны, развившиеся вследствие пе­рехода гнойного воспаления с лимфатических узлов, называются аденофлегмонами. Флегмоны склонны к распространению по клеточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.

Клинические проявления и диагноз. Признаки флегмон такие же, как и симптомы гнойно-воспалительных процессов (повышение температуры тела, слабость, недо­могание, головная боль). Они и определяют жалобы больных, которые отмечают также боль и припухлость в месте развития воспаления, болезненность при движении, пе­ремене положения тела

Местные проявления подкожной флегмоны характеризуются классическими при­знаками воспаления (рис. 101, см. цв. вкл.). Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная, лоснится, затем постепенно бледнеет и становится нормальной ок­раски. При пальпации определяется болезненное уплотнение без четких границ, не­подвижное, горячее на ощупь. При абсцедировании флегмоны можно определить раз­мягчение инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы уве­личены, болезненны. В некоторых случаях вокруг инфильтрата определяется сеть красных полос или тяжей (сетчатый, или тубулярный, лимфангит).

Активные и пассивные движения конечностей, поворот головы, перемена поло­жения тела вызывают резкое усиление болей в области флегмоны. При глубоко расположенных (межмышечных) флегмонах конечности ее объем увеличивается по сравнению со здоровой. Измерение сантиметровой лентой позво­ляет более точно определить увеличение объема конечности. Иногда наблюдается выбухание ткани в зоне расположения флегмоны. При пальпации определяется глу­бокий, резко болезненный инфильтрат. Попытки к движению конечностью резко болезненны, иногда возникает защитная (болевая) контрактура мышц в виде вынуж­денного положения конечности, при котором боль выражена в меньшей степени. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Обнаружение при пун­кции гноя подтверждает диагноз глубокой межмышечной флегмоны.

На шее при слабовыраженной общей клинической картине гнойного воспаления может определяться инфильтрат деревянистой плотности с синеватой окраской кожи над ним — деревянистая флегмона. Инфильтрат малоболезнен, спаян с кожей, фасци­ей, апоневрозом, абсолютно неподвижен, увеличивается медленно. Нагноение ин­фильтрата отмечается крайне редко. Заболевание течет медленно, температура тела субфебрильная, явления интоксикации слабо выражены.

Лечение флегмон оперативное. Лишь в самой начальной стадии, когда предпола­гается серозное воспаление, допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для пораженной конечности, антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофо­рез с химотрипсином. Эффективны футлярные новокаиновые блокады с антибиоти­ками по Вишневскому. Улучшение общего состояния больных, стихание местных воспалительных явлений являются благоприятными признаками, указывающими на отграничение или обратное развитие процесса. При отсутствии эффекта в течение 12—24 ч или при прогрессировании процесса показана операция.

В экстренном порядке оперируют больных, поступивших поздно, с выраженной интоксикацией, прогрессирующим процессом, наличием гнойного воспаления. Под наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тка­ней. Вскрывают гнойные затеки и карманы, рану тщательно промывают антисепти­ческими растворами, дренируют. Для обеспечения хорошего дренирования иногда делают дополнительные разрезы — контрапертуры. Лечение после операции прово­дят по принципу лечения гнойных ран.