Синдром длительного и позиционного сдавления. Клиника, диагностика, основные принципы лечения.

В клинике синдрома длительного раздавливания выделяют 3 периода.

A. Ранний

период (период гемодинамических нарушений, первые 2 — 3 дня). Характеризуется падением АД, частым пульсом, сгущением крови, олигурией. По внешним клиническим признакам период гемодинамической декомпенсации сходен с состоянием токсического шока.

B. Промежуто

чный период (период почечных нарушений, 5 — 14 дней). Развивается почечная недостаточность. Уменьшается диурез. В моче появляются белок, цилиндры миоглобина, эритроциты. Если почечная недостаточность прогрессирует до полной анурии, то без применения аппарата искусственной почки наступает смерть постра- давшего.

C. Период

поздних осложнений (первые 30 — 45 дней). В этот период образуются некротические участки кожи в области сдавления, происходит омертвение сдавленных мышц, образуются гнойные осложнения в виде затеков, флегмон, а также невриты, контрактуры и деформация конечности.

По своему течению травмы бывают легкими, средними, тяжелыми, что зависит от площади, силы и продолжительности сдавления. Если сдавление длилось более 6 ч и занимало значительную площадь (вся нижняя или верхняя конечность), то его течение следует считать тяжелым, и прогноз в этом случае может быть неблагоприятным.

 

Диагностика

Исследование крови. В первые дни после травмы наступает сгущение крови, повышается уровень гемоглобина, увеличивается число эритроцитов. С 3-го дня происходит разжижение крови, уменьшается количество гемоглобина, падает число эритроцитов. Наблюдаются лейкоцитоз (до 20 х 10-9) и лимфопения (до 4 %), нарастают остаточный азот и мочевина крови, увеличивается количество калия и фосфора. Резервная щелочность крови снижается. Начальное возрастание белков плазмы быстро сменяется их падением. Постепенно развивается гипохромная анемия.

Исследование мочи. Мочи выделяется мало, она кислой или нейтральной реакции, кровяно-красного цвета. Характерен большой темно-коричневый осадок, содержащий зерна и глыбки гемоглобина, эритроциты, кристаллы гематеина. Удельный вес мочи вначале высок, через 7 — 10 сут снижается. Уже в период сдавления развивается недостаточность почечного фильтра. После ликвидации сдавления снижается диурез, возрастают удельный вес мочи, содержание мочевины, появляются эритроциты, лейкоциты, в крови увеличивается содержание калия.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома длительного раздавливания представляет значительные трудности. В раннем периоде оно направлено на уменьшение боли, борьбу с шоком. При терминальных состояниях - искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца. Далее проводят транспортную иммобилизацию поврежденной конечности. При этом нельзя применять глухую гипсовую повязку из-за опасности вторичного сдавления тканей. На участки открытых повреждений накладывают стерильные повязки.

При развитии у пострадавшего гемодинамических нарушений на месте происшествия или в машине скорой помощи проводят противошоковую инфузионную терапию с использованием внутривенного или внутрикостного путей введения жидкостей. В лечебном учреждении проводят футлярные новокаиновые блокады, продолжают введение обезболивающих препаратов. Для восстановления гемодинамики переливают реополиглюкин, гемодез, а также плазму, альбумин и другие коллоидные растворы. Инфузионная терапия считается адекватной, если диурез составляет не менее 40 — 50 мл/ч.

Для борьбы с эндотоксикозом рекомендуется вливание не менее 4 л жидкости в сутки под контролем ЦВД, а также использование плазмафереза, гемолимфосорбции.

Улучшение периферического кровообращения достигается путем введения спазмолитиков, гепарина, дезагрегантов (аспирин, курантил, трентал). Следует шире использовать внутриартериальный и внутрикостный пути введения лекарственных растворов.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для предотвращения вторичного сдавления мышц применяется фасциотомия — рассечение мышечных фасциальных влагалищ. Показаниями к фасциотомии являются: выраженный подфасциальный отек, прогрессирующее нарушение лимфо- и кровообращения, ишемическая контрактура, анаэробная инфекция конечности. При развитии некроза мягких тканей проводят их иссечение.

Ампутацию конечностей проводят по следующим показаниям:

— отрыв

конечности, висящей на обрывках тканей;

— размозжени

е конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов;

— гангрена

конечности вследствие нарушения кровообращения;

— прогрессир

ующая анаэробная гнойная инфекция, угрожающая жизни больного;

— невозможность без ампутации извлечь пострадавшего из завала.

57. Травматический шок. Классификация, клиника, диагностика. Основные методы лечения.

Шок (англ. — удар, толчок, сотрясение) — это внезапно возникшее критическое состояние организма, проявляющееся быстропрогрессирующим ухудшением функций жизненно важных систем, основным патологическим звеном которого является несоответствие между состоянием микроциркуляции и потребностью тканей в кислороде.

 

Классификация

В зависимости от причины, вызвавшей шоковое состояние, различают травматический, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический шок. Могут быть и смешанные формы шока, обусловленные сочетанием различных причин.

Исходя из величин систолического давления и величины пульса, Аллговер предложил расчет индекса шока, где числитель — это частота пульса, а знаменатель — систолическое давление:

— норма: 60/120, индекс шока равен 0,5;

— шок легкой степени: 100/100, индекс шока равен 1;

— шок средней степени тяжести: 120/80, индекс шока равен 1,5.

По индексу шока можно судить и о величине кровопотери: при индексе равном 1 она будет соответствовать потере 20

— 30 % ОЦК; при индексе больше 1 — 30 — 50 % ОЦК.

 

Клиника

Под травматическим шоком следует понимать общую реакцию организма, развивающуюся в ответ на тяжелое повреждение с последующим расстройством жизненно важных функций организма.

Принято различать две фазы травматического шока: эректилъную и торпидную. Некоторые ученые выделяют третью фазу — терминальную.

Эректильная фаза. В эту фазу происходит кратковременная мобилизация всех приспособительных механизмов, однако при продолжающемся действии травмирующего агента такие приспособительные реакции, как усиление кровообращения, дыхания, оказываются недостаточными для обеспечения организма кислородом. В результате этого возникает торможение деятельности центральной нервной системы, которое сохраняет клетки от истощения, что способствует возникновению торпидной фазы шока.

Клиническая картина эректильной фазы шока сопровождается речевым и двигательным возбуждением, часто с яркой эмоциональной окраской. Несмотря на сохранение сознания, пострадавший не может четко ориентироваться в окружающей обстановке. Речь его отрывистая, взгляд беспокойный. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, зрачки умеренно расширены, сухожильные рефлексы и мышечный тонус повышены. АД — нормальное или повышено, пульс — 100 — 110 уд./мин, напряженный, дыхание учащенное.

В течение торпидной фазы также прослеживается определенная динамика. Фазу можно разделить на 3 периода: начальный, период стабилизации и конечный. Торпидная фаза характеризуется общей заторможенностью, бледностью кожных покровов, снижением болевой, температурной чувствительности и сухожильных рефлексов. Отмечаются падение артериального и венозного давления, учащение пульса и ухудшение его наполнения, учащение дыхания, которое становится поверхностным.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА

В зависимости от тяжести клинических симптомов

I степень (легкий). Общее состояние пострадавшего относительно удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо. Пульс —90 — 100 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 100

— 95/60 — 55 мм рт. ст., отмечается мышечная дрожь. Противошоковые мероприятия быстро приводят к стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавшего.

II степень (средняя тяжесть). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледные, дыхание поверхностное (30 —32 в мин), пульс 110 — 120 уд./мин, АД

— 90 — 80/50 — 40 мм рт. ст. Пострадавший заторможен, температура тела снижена. Нормализация нарушенных функций в результате противошоковой терапии достигается большими усилиями.

III степень (тяжелый). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-цианотичного цвета, покрыты холодным потом. Дыхание — 30 — 40 в мин, выраженная одышка; пульс 130 — 140 уд./мин; АД — 75 —50/40 — 30 мм рт. ст. Пострадавший заторможен, температура тела резко снижена. Наблюдается крайняя неустойчивость всех функциональных показателей. Часто требуется проведение реанимационных мероприятий.

IV степень (предагональное и агональное состояние). Дыхание пациента судорожное, резкое, поверхностное, пульс на периферических артериях и АД не определяются. В этом случае, как правило, процесс необратим.

 

ЛЕЧЕНИЕ ШОКА

Лечение на догоспитальном этапе предусматривает экстренный гемостаз (наложение жгута, давящей повязки), устранение западения языка, искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца.

Дальнейшее лечение проводят в машине скорой помощи. Объем экстренной помощи на данном этапе включает адекватное обезболивание (введение обезболивающих средств, дача закиси азота), обогревание, иммобилизацию при переломах и обширных ранениях, щадящую транспортировку. При необходимости больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию легких с подачей кислорода, внутривенно или внутрикостно вводят кровезаменители                                         (полиглюкин,         реополиглюкин, кристаллоидные растворы). При остановке сердца проводят закрытый массаж сердца, электрическую дефибрилляцию.

В палате реанимации производят новокаиновые блокады с целью обезболивания. Проводится диагностика и устранение опасных для жизни нарушений (кровотечения, повреждение внутренних органов), неотложные операции по жизненным показаниям. Переливаются компоненты крови и кровезаменители с целью восполнения кровопотери. Проводится лечение, направленное на устранение обменных нарушений: восстановление кислотно-основного равновесия путем введения внутривенно 3 — 5% раствора гидрокарбоната натрия — 300 — 500 мл, восстановление водно-электролитного баланса внутривенным введением глюкозо-новокаиновой смеси (5% глюкозы с 0,25% раствором новокаина), гипертонических растворов глюкозы с инсулином, витаминами. В первые сутки при тяжелом шоке вливается до 3 — 4 л жидкости под контролем АД, ЦВД, диуреза. Для улучшения и восстановления функции почек целесообразно применять 200 — 300 мл 10% раствора маннита; для ликвидации функциональной недостаточности коры надпочечников используют глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) по 100 — 200 мг в день в течение 2 — 3 дней. Раннее применение антибиотиков необходимо как дополнение к противошоковым мероприятиям с целью профилактики воспалительных осложнений.

58. Методы внутриартериального, внутривенного, внутрикостного введения    крови   и лекарственных растворов при лечении терминальных состояний.

На фоне эффективного массажа сердца целесообразно внутривенно или внутрисердечно ввести 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 100 мл 40% раствора глюкозы, витамины B1, B6, 5 мл аскорбиновой кислоты, 1 мл строфантина. При невозможности попадания в просвет вен лекарственные препараты следует вводить внутрикостно.

 

Внутриартериальное нагнетание крови.

При внутриартериальном переливании крови возможно быстрое восстановление нарушенных функций в результате раздражения ангиорецепторов (хемо и бароцепторов) и быстром улучшении кровоснабжения сердечной мышцы.

В одну из крупных артерий (лучевую, плечевую, бедренную, сонную) вводят канюлю или иглу в центральном направлении и нагнетают кровь под давлением 160-180 мм рт. ст. - при шоке, предагональном состоянии и 200-220 мм рт. ст. - при агонии, клинической смерти. В ампулу с кровью лучше добавить нордреналин 250 мл 1 мл норадреналина 1: 1 тыс. В артерию можно перелить не более 1 тыс. мл.

 

НЕ В ТЕМУ, НО ПОЙДЕТ

По показаниям переливаются кровезаменители, противошоковые растворы и вводятся сердечные, сосудосуживание препараты, гормоны и витамины.

1. Внутривенное переливание проводят путем пункции подкожной или катетеризации магистральной вены.

2. Внутриартериальное переливание — показанием является тяжелый шок или терминальное состояние больного. Переливание проводят путем пункции центральной артерии (бедренной, плечевой) или катетеризации периферической артерии (лучевой, позадилодыжечной). Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью до 200 — 250 мл/мин под давлением 180 — 200 мм рт. ст.

3. Внутриаортальное переливание проводят во время операций, когда внезапно наступает массивное кровотечение.