Первая помощь при ожогах. Консервативное лечение ожогов.

Первая медицинская помощь обожженным оказывается самими пострадавшими в виде само- и взаимопомощи, а также парамедиками (пожарные, спасатели, сандружины). Доврачебная помощь осуществляется средним медицинским персоналом. 1. Прекращение действия травмирующего агента (снять с поверхности раскаленные предметы, снять горящую одежду, вывести из огня и т.д.). 2. Профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны (используют защитную повязку). Повязку накладывают после снятия одежды. Туалет раны при этом не производят, мази не применяют. 12 Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. 3. Охлаждение обожженных участков (пузырь со льдом или холодная вода) в течение 10-15 минут. 4. Профилактика ожогового шока. По возможности внутримышечно или подкожно вводят анальгетики. В холодное время пострадавшего тепло укутывают. Производят иммобилизацию (косынка, укладывают на носилки), коррекцию гиповолемии (обильное питье подсоленной воды, щелочное питье). После оказания первой помощи как можно быстрее доставить больного в медучреждение

Лечение ожогов Местное лечение Консервативное (закрытый и открытый способ)
                                                              Оперативное(отсроченная кожная пластика,некротомия ранняя некрэктомия с закрытием раны)

При закрытом способе для лечения ожогов I – IIIА степени применяют повязки с различными лекарственными веществами (мазевые, влажновысыхающие повязки). Лечение ожогов IIIБ и IV степени направлено на ускорение отторжения некротических тканей (некролитическая терапия с использованием протеолитических ферментов и химических некролитических веществ: траваз, 40% салициловая мазь). Открытый способ лечения основан на образовании сухого струпа (УФО, 5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 13 аэротерапевтические установки и др.). Этот способ применяется в основном при ожоге лица, шеи, промежности, где повязки затрудняют уход. Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (IIIБ и IV степени). 1. Некротомия. Показания: формирование циркулярного ожогового некроза конечности или грудной клетки, нарушающего кровообращение или дыхание. 2. Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта трансплантатом (ауто-, гомоили гетеротрансплантат). Показания: - ожоги всей толщины кожи площадью 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутопластики; - ожоги у пожилых людей; - ожоги кисти, когда необходимо снизить возможность формирования грубых рубцов. 3. Отсроченная кожная пластики. Показания: покрытая грануляциями рана, на поверхности которой нет патогенной микрофлоры. Способы кожной пластики: - пластика местными тканями (послабляющие разрезы, перемещение прямоугольных лоскутов, пластика встречными треугольниками); - свободная кожная пластика (пересадка цельного кожного лоскута; пересадка расщепленного кожного лоскута); - пластика лоскутов на питающей ножке (итальянская пластика, пластика мигрирующим стеблем /метод В.П.Филатова/); - пластика лоскутом на сосудистой ножке с микрохирургической техникой; - применение культивируемых аллофибробластов; - временное биологическое закрытие дефекта (аллодермопластика, ксенотрансплантация, синтетические материалы)

Общее лечение ожоговой болезни: 1. Борьба с болью: - создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок; - таблетированные ненаркотические анальгетики; - парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков; - наркотические анальгетики. 2. Лечение ожогового шока: - обеспечение проходимости дыхательных путей; - катетеризация центральной вены и начало инфузии; - наложение повязок на обожженные поверхности; - катетеризация мочевого пузыря; - введение зонда в желудок. 3. Лечение острой токсемии: - инфузионная терапия; - дезинтоксикационная терапия; - лечение острой почечной недостаточности; - коррекция ацидоза. 4. Предупреждение и лечение инфекционных осложнений: - антибактериальная терапия; - стимуляция иммунной системы.

 

77. Ожоговый шок. Клиника, диагностика, основные принципы лечения.
Ожоговый шок у детей раннего возраста (Пед.).
I. Ожоговый шок
Развитие ожогового шока (ОШ) обусловлено болевой импульсацией из ожоговой
рапы и непосредственным термическим поражением кожи и подлежащих тканей.
Выделяют три степени ожогового шока — легкую, тяжелую и крайне тяжелую.
Легкий ожоговый шок возникает при площади глубокого ожога не больше 20 %
(индекс Франка до 70). Кожа у больных бледная, их беспокоит умеренная жажда,
тошнота и рвота редки. Сознание ясное, пульс около 100 уд./мин, АД нормальное.
При нормальном суточном количестве мочи отмечаются промежутки снижения
почасового диуреза (менее 30 мл), умеренная гемоконцентрация (гемоглобин — 150
— 170 г/л, гематокрит — 55 %). Количество лейкоцитов достигает 15 — 18 * 10^/л,
общий белок снижается до 56 г/л, наблюдается компенсированный метаболический
ацидоз. При адекватной терапии все обожженные выходят из шока в течение 24 —
36 ч.
Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубокого ожога 21 — 40 %
(индекс Франка — 71 — 130). В первые часы наблюдается психомоторное
возбуждение, затем — заторможенность, часты тошнота и рвота. Кожа и слизистые
оболочки бледные, акроци-аноз. Выраженная тахикардия (свыше ПО уд./мин), АД
лабильно (95 — 115 мм рт. ст.). Суточный диурез снижается до 600 мл, иногда
появляется макрогематурия, развивается азотемия. Нарастают гемоконцентрация
(180 — 190 г/л, гематокрит — 55 — 60 %), выраженный лейкоцитоз (20 — 22 *
103/л), гипопротеинемия (50 — 53 г/л), некомпенсированный метаболический
ацидоз. Продолжительность тяжелого ожогового шока 48 — 60 ч. Большинство
больных может быть выведено из него.
Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах свыше 40 %
поверхности тела. Сознание обычно сохранено, но может быть спутанным. Кожа
холодная, землистого цвета. Наблюдается тошнота, повторная рвота «кофейной
гущей», ознобы, жажда. К концу 1-х суток нарастает парез желудочно-кишечного
тракта, АД снижается до 80 — 90 мм рт. ст., определяется выраженная тахикардия
(свыше 120 уд./мин). На ЭКГ — признаки ишемии миокарда и гипертензии в малом
круге кровообращения. Суточный диурез не превышает 400 мл, моча темно-бурого
или черного цвета с большим осадком и запахом гари. Характерны азотемия,
значительная гемоконцентрация (гемоглобин до 200 т/л), гиперлейкоцитоз свыше
22 — 24 * 10v л. Общий белок сыворотки крови снижается до 50 г/л, резко
выражены мегаболический ацидоз, умеренная гиперкалиемия. Лишь немногих
больных можно вывести из крайне тяжелого ожогового шока. Продолкителыгасть
его у выживших — 60 — 72 часа.
Наиболее информативными признаками ожогового шока являются:
1.Снижение АД ниже 90 мм рт. ст. в течение 6 — 9 ч.
2.Олигоанурия (менее 30 мл мочи в 1 ч) в течение 6 — 9 ч.
3.Субнормальная температура тела.
4.Азотемия (остаточный азот более 35 — 40 ммоль/л).
5.Упорная рвога.
6.Макрогематурия.
7.Выраженный ацидоз.
8.Ректально-ксжный градиент температуры более 9 градусов.
Лечение ожогового шока
Противошоковая терапия включает комплекс мероприятий, направленных на
купирование болевого синдрома, восстановление эффективной гемодинамики,
нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, коррекцию
нарушений водно-электролитного баланса, восполнение дефицита жидкости и
белка, устранение нарастающей интоксикации.
Для борьбы с болью вводят наркотические анальгетики (проме-дол, омнопон).
Одновременно следует применять антигистаминные препараты (димедрол,
пипольфен, дипразин). При выраженном возбуждении показано введение натрия
оксибутирата (ГОМК) из расчета 50 — 100 мг/кг массы тела. Такая доза вызывает
физиологический сои, не угнетает дыхание, немного повышает АД. При шоке
следует воздержаться от всех местных манипуляций, кроме жизненно необходимых.
Важнейшим компонентом противошоковой терапии является коррекция нарушений
гемодинамики посредством устранения гиповоле мии, улучшения реологических
свойств крови, восстановления тканевой перфузии, нормализации сосудистого
тонуса, улучшения сердечной деятельности. Для ликвидации гиповолемии
необходимо внутривенное вливание плазмы, а также плазмозамещающих растворов
— реополиглюкииа, гемодеза, которые хорошо восстанавливают микроциркуляцию,
уменьшают вязкость крови, а также обладают дезинтоксикационным действием.
Связывая токсины, они образуют индифферентные комплексы, которые быстро
выделяются почками. Диуретический эффект коллоидных плазмозаменителей
обусловлен усилением почечного кровотока. Кроме этого применяют и
электролитные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).
Введение гепарина предотвращает развитие необратимых изменений в
микроциркуляторном русле и препятствует агрегации эритроцитов. Для
нормализации сосудистого тонуса следует применять средства, устраняющие спазм
периферических сосудов (папаверин, эуфиллин, новокаин). При выраженных
гемодинамических нарушениях показано введение кортикостероидных гормонов,
которые повышают сердечный дебит, улучшают коронарный кровоток, снижают
периферическое сопротивление сосудов, уменьшают проницаемость капилляров.
Введению гормонов должно предшествовать увеличение внутри-сосудистого
объема жидкости. Необходимым условием восстановления эффективности
гемодинамики является нормализация сердечной деятельности, которая достигается
применением сердечных гликозидов.
Для купирования кислородной недостаточности и улучшения внешнего дыхания
необходимы оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, паровые ингаляции,
бронхолитические препараты. Коррекция кислотно-основного состояния
достигается путем внутривенного введения 5% раствора натрия гидрокарбоната.
При тяжелом шоке целесообразно применение ингибиторов протеолитических
ферментов (трасилол, контрикал).
Объем инфузионных средств колеблется в широких пределах (от 2 до 15 — 17л, в
среднем 5 — 6 л, или около 10 % массы тела). Рекомендуется половину суточного
количества жидкости вливать в первые 8 ч после ожога.
Критериями эффективности и адекватности проводимой терапии являются
улучшение общего состояния, отсутствие жажды, стабилизация гемодинамики,
восстановление диуреза и нормализация ОЦК.

 

78. Современные методы хирургического лечения обширных и глубоких
ожогов. Свободная кожная пластика, применение кератоцитов. Методы
восстановления утраченного кожного покрова при обширных глубоких ожогах.

Лечение глубоких ожогов зависит от их характера. При лечении ожоговых ран используют открытый и закрытый методы. Открытый метод чаще используют при ожогах лица, шеи и промежности. В лечении глубоких ожогов существует 2 направления.

Первое предполагает раннее иссечение некротических тканей с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатами из кожи больного или временным наложением алло-, ксено- или брефо-трансплантатов, композиционных материалов (па основе деминерализованного костного матрикса, бесклеточного дермалыюго мат-рикса, хитозана и др.).

В настоящее время в комбустиологии находят применение новые клеточные технологии. Классические способы аутодермопластики расщепленными трансплантатами комбинируются с пересадкой выращенных в лабораторных условиях кератиноцитов и аллофибробластов, что позволяет закрывать дефекты кожных покровов даже при дефиците донорских участков.

Второй метод лечения заключается в использовании медикаментов, способствующих подавлению микрофлоры и очищению ран от некротических тканей с последующей аутодермопластикой. Исход кожной пластики во многом зависит от степени бактериальной обсе- мененности гранулирующих ран.

Местное лечение ожогов

Местное лечение ожогов начинается с первичного туалета ожоговой раны. При небольших по площади ожогах и без признаков шока, туалет раны осуществляется при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение. В противном случае эта манипуляция откладывается до следующего дня и проводится после выведения пострадавшего из состояния шока.

Техника туалета заключается в очищении от грязи ожоговой поверхности с помощью тампонов, смоченных антисептическими растворами. С обожженной поверхности удаляют инородные тела, отслоив- шийся эпидермис, напряженные пузыри надсекают, но не иссекают. Затем рану промывают перекисью водорода с новокаином, предварительно введя обезболивающие препараты.

Для лечения ожогов II ст. используют преимущественно растворы антисептиков, мазевые эмульсии. Такие ожоги заживают самостоятельно через 2 недели после травмы.

При ожогах IIIа степени применяют влажно-высыхающие повязки с антисептиками. По мере отхождения струпа появляются островки эпителизации. Раны заживают самостоятельно в течение 4 — 6 недель.

При ожогах IIIб, IV ст. лечение направлено на ускорение отторжения некротического струпа и очищение раны. С этой целью применяют ферменты кератолитического действия (салициловая мазь, трип- син, хемотрипсин), а также проводят местную щадящую некрэкто-мию. Лечение ожоговых ран проводят до полного их очищения и появления грануляций.