Панариций. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

Панариции.

1. Поверхностная форма: а) кожный, б) подкожный, в) околоногтевой, г) подногтевой.

2. Глубокая форма: а) сухожильный, б) костный, в) суставной, г) пандактилит.

Кожный панариций. При кожных панарициях экссудат располагается под эпидер­мисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет сероз­ный, гнойный или геморрагический характер. Иногда кожный панариций сопровож­дается значительным повышением температуры тела, регионарным лимфаденитом и лимфангитом, что объясняется наличием вирулентной инфекции.

Подкожный панариций относится к наиболее распространенным видам гнойного воспаления кисти. Для подкожного панариция характерна болез­ненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боль постепенно нарас­тает, становится дергающей, пульсирующей. В первые часы, а иногда даже и дни за­болевания больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного покоя и сна. При исследований пальца обращают на себя внимание напряжение тканей, иног­да сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. При мето­дической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко опре­делить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гной­ного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. Подкожный панариций ха­рактеризуется тенденцией к распространению гноя в глубину.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протя­жении или отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой плас­тинки, фиксация ее к ложу утрачивается, остается прочным лишь прикрепление ног­тя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногте­вой пластинкой или в небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.

Отек и гиперемия кожи при подногтевом панариции не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланга. Болезненность отметается при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

Суставной панариций возникает чаще после ранения дорсальной поверхности межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Боль в серозной фазе воспаления довольно интенсив­ная, лишает больного покоя, значительно снижает работоспособность. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму. Тыльные межфаланговые борозды сгла­живаются. Попытка согнуть палец приводит к резкому усилению боли в пораженном суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия тканей наи­более выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают не­большое количество мутной жидкости. При несвоевременном лечении в воспали­тельный процесс вовлекается связочный, хрящевой и костный аппарат пальца, воз­никают патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей.

Костный панариций развивается, как правило, вторично, при переходе патологи­ческого процесса с мягких тканей пальца на кость (в основном при подкожном пана­риции). В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковре­менным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боли выздо­ровление не наступает. Боль в пальце становится тупой, постоянной, из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестра­ми. Фаланга булавовидно утолщается, пальпация ее становится болезненной.

На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й—началу 3-й недели. Операцию следует производить, руководствуясь кли­нической картиной заболевания и не дожидаясь явных рентгенологических деструк­тивных изменений.

Сухожильный панариций. Подкожный панариций в ряде случаев является причи­ной тендовагинитов вследствие распространения инфекции на сухожильные влага­лища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечается ухудшение общего состояния, появляются дергающая, пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отек тка­ней со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец становится похожим на сосис­ку и слегка согнут (в этом положении ослабевает натяжение сухожилия и уменьшает­ся боль). Попытка разогнуть палец приводит к резкому усилению боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия резко болезненна. Указанные при­знаки наряду с общими клиническими проявлениями заболевания позволяют рас­познать сухожильный панариций.

Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно, так как сухожи­лие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов сухожильной брыжей­ки (мезотенона) экссудатом, быстро некротизируется.

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца. Протекает тяжело, со­провождается выраженной интоксикацией (головная боль, повышенная температу­ра тела), регионарным лимфангитом, кубигальным и подмышечным лимфадени­том. В периферической крови выражены изменения, характерные для острого гной­ного воспаления. Пандактилит развивается постепенно. Его причиной является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Однако возможно развитие пандактилита и из простых форм панариция, в частности под­кожного.

При развитии пандактилита боль постепенно усиливается и становится интенсив­ной, мучительной, распирающего характера. Отечный палец сине-багрового цвета. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Из сви­щей или послеоперационных ран выделяется скудное гнойное отделяемое, грануля­ции серые, безжизненные. Пальпация во всех отделах пальца болезненна, попытка к движению влечет за собой резкое усиление боли. Со­стояние больных ухудшается, повышается температура тела, возникает боль в кисти; отек и гиперемия тканей увеличиваются и распространяются в проксимальном на­правлении. Только немедленное оперативное вмешательство способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

 

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена безболезненно под проводниковой анестезией по Оберсту—Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно уда­лить некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операцию вьшолняют под внутривенной местной анестезией, при тяжелых флегмо­нах кисти и флегмоне пространства Пирогова — под внутривенным наркозом.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные раз­резы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тка­ням, полностью удалять некротические ткани. При кожном и подногтевом панариции иссекают только отслоившуюся часть эпи­дермиса или ногтевой пластинки, раневую поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода, а кожные покровы вокруг нее обрабатывают спиртом. При костно-суставном панариции производят парные линейно-боковые разре­зы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. Некротические тка­ни и секвестры удаляют, измененную кость резецируют, рану дренируют окончатой трубкой.

При пандактилите II—V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к экзартикуляции пальца. При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией, так как, даже потеряв способность к сгибательно-разгибательным дви­жениям, I палец сохраняет функцию противостояния, без которой значительно сни­жается практическая деятельность человека.