Осложнения в послеоперационном периоде

Осложнения ПП делятся на ранние и поздние. К ранним относятся осложнения, произошедшие в ближайшем посленаркозном периоде: асфиксия вследствие ларингоспазма или рвотными массами, развитие острой дыхательной недостаточности, шок, кровотечение. К ранним также относят осложнения в первые 3 сут после операции.

Послеоперационные застойные пневмонии, которые возникают вследствие объемных, длительных операций с искусственной вентиляцией легких, а также вследствие недостаточно активного ведения больного в ПП, без адекватного обезболивания, ранней дыхательной гимнастики, постельного активного режима и раннего вставания. Также имеют значение ранее перенесенные острые и хронические заболевания легких.

Тромбофлебиты. Чаще возникают у больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей. Длительные операции, обезвоживание организма способствуют тромбозам глубоких и поверхностных вен. Немаловажное значение имеет ранняя активизация больных в постели.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает внезапно в первые '2 — 4 дня после операции вследствие вставания больного с постели и ходьбы. В результате постельного режима и замедления кровотока, а также компенсаторной гиперкоагуляции в венах образуются рыхлые тромбы, которые после активизации больных вследствие многократного увеличения скорости венозного кровотока отрываются и с током крови заносятся в легочную артерию.

Профилактические мероприятия делятся на неспецифические (ранняя активизация больного в постели, активные разгибательные и сгибательные движения в голеностопных суставах, бинтование конечностей, возвышенное их положение, нормализация водно-электролитного обмена) и специфические (с применением гепарина по 2 500 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно).

Непроходимость кишечника бывает динамическая и механическая.

Динамическая непроходимость (паралитическая и спастическая) возникает вследствие функциональных расстройств и, как правило, ликвидируется после медикаментозной терапии.

Механическая непроходимость бывает обтурационная — вследствие сдавления кишки извне или обтурации ее просвета и странгуляционная — когда наряду с обтурацией просвета кишки сдавливается и ее брыжейка с последующим нарушением питания кишки и развитием ее некроза.

Перитонит. Тяжелое осложнение ПП, которое возникает вследствие несостоятельности швов, наложенных на стенку кишки, или ее некроза, инфицирования брюшной полости содержимым кишечника. Как правило, требует срочного оперативного лечения.

Осложнения со стороны раны.

Кровотечение возникает в первые часы после операции вследствие соскальзывания лигатур, повышения АД, развития гнойного процесса в ране с расплавлением стенки сосуда — аррозионное кровотечение.

Инфильтрация краев ран наблюдается вследствие излишней травматизации раны, ее инфицирования. Инфильтрация раны без лечения переходит в нагноение и сопровождается болью, покраснением, припухлостью, повышением температуры. Лечебные мероприятия включают противовоспалительную терапию, разведение краев раны, промывание антисептиками и дренирование.

Эвентрация — осложнение, проявляющееся расхождением кожи, апоневроза и выходом петель кишок на поверхность кожи. Наблюдается у ослабленных больных с длительным голоданием,.

К осложнениям, не связанным с оперативным вмешательством:

Осложнения со стороны нервной системы больного: нарушение сна, психические расстройства (вплоть до развития послеоперационного психоза).

1. Осложнения со стороны органов дыхания: послеоперационные пневмонии, бронхиты, ателектаз легкого, плеврит, сопровождающиеся развитием дыхательной недостаточности. Наиболее частой причиной развития этих осложнений является плохое введение наркоза, а также невыполнение основных мероприятий в раннем ПП, таких как ранняя активизация больных, ранняя лечебная дыхательная гимнастика, освобождение дыхательных путей от слизи.

2. Осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы могут быть как первичными, когда отмечается появление сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца, так и вторичными, когда сердечная недостаточность возникает на фоне развивающегося в ПП тяжелого патологического процесса в других органах (тяжелая гнойная интоксикация, послеоперационная кровопотеря и пр.).

3. Осложнения со стороны органов мочеиспускания не так часто возникают в ПП, благодаря активному поведению больных после операции. К этим осложнениям относятся: задержка выработки мочи почками — анурия, задержка мочеиспускания — ишурия, развитие воспалительных процессов в паренхиме почек и в стенке мочевого пузыря.

Послеоперационная анурия чаще всего носит нервно-рефлекторный характер, однако она бывает связана с развитием инфекционных послеоперационных осложнений. При анурии мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет, общее состояние больного тяжелое.

Ишурия обычно возникает после операций на органах малого таза (половых органах, прямой кишке). Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Лечение осложнений, возникающих в почках и мочевыводящих путях, должно проводиться в зависимости от факторов, их обусловивших.

Осложнения в позднем ПП характеризуются развитием патологического процесса после выписки больных из стационара и чаще связаны с тактическими и техническими ошибками во время оперативного вмешательства. Реже причинами поздних осложнений бывают индивидуальные особенности организма, несоблюдение врачебных рекомендаций. К поздним осложнениям относятся послеоперационные грыжи, болезни оперированного желудка, фантомные боли и др.

37. Эндотрахеальный наркоз. Показания, преимущества и недостатки. Подготовка больного к наркозу. Профилактика осложнений.

Эндотрахеальным (эндобронхиальным) называется наркоз, при котором наркотические вещества вводят путем ингаляции через трубку), находящуюся в трахее (бронхе). На конце интубациоиной трубки, находящейся в трахее, имеется надувная муфта (манжетка), обеспечивающая герметичность между дыхательными путями больного и наркозным аппаратом.

Трубка вводится в трахею с помощью Г-образного ларингоскопа.

 

Для ингаляционного наркоза используются газообразные наркотические вещества (закись азота, циклопропан) или летучие (легко-испаряющиеся) жидкости — эфир, хлороформ, фторотан, пентран, эт-ран, трилен, диприван.

 

Показания к эндограхеальному наркозу — большие и длительные операции па различных органах. Абсолютных противопоказаний к эндограхеальному наркозу пет. Относительные противопоказания — трудности при интубации трахеи (сужение гортани или трахеи, сколиоз шейных и грудных позвонков).

Эндобронхиальный наркоз может быть в виде однолегочпо-го наркоза (интубация одного бронха) или раздельной интубации бронхов двухпросветиой трубкой (рис. 42). При операциях по поводу нагноительных процессов в легком (влажное легкое) раздельная интубация бронхов предупреждает инфицирование здорового легкого. Однолегочиый наркоз применяется при ви- деоторакоскопических операциях на пищеводе.

Наркоз, выполняемый одним анестетиком, называется мононаркозом. Обычно используют комбинированный наркоз, включающий выключение сознания, анальгезию, миорелаксацию.

 

Преимущества эндотрахеального наркоза:

— обеспечение             свободной проходимости              дыхательных           путей        при          нахождении больного на операционном столе в любой позиции, так как трахея при этом не сдавливается;

— из-за разобщения пищеварительного тракта и дыхательных путей вследствие интубации трахеи исключается возможность заброса в нее содержимого желудка;

— обеспечение оптимальных условий для искусственной вентиляции легких;

— уменьшение количества анестетика, необходимого для поддержания наркоза;

— вследствие применения миорелаксантов и точной дозировки наркотических веществ возможно проведение крупных длительных операций.

 

Осложнения при интубации трахеи:

— травматические повреждения, вызванные грубыми манипуляциями (перелом зубов и нижней челюсти, повреждение языка и надгортанника, голосовых связок);

— введение трубки в пищевод, что приводит к гипоксии с последующей остановкой сердца;

—                     гипоксия при длительной интубации трахеи

 

Техника интубации трахеи. Основное условие успешной интубации — полная мышечная релаксация. Другим не менее важным условием является достаточная предварительная оксигнация путем ингаляции кислорода до введения релаксантов, а также путем масочной ИВЛ смесью, содержащей 50 — 60 % кислорода, в период развития расслабления мышц после введепия релаксантов. Обязательным условием для полной оксигенации перед интубацией является обеспечение проходимости дыхательных путей при соответствующем положении головы больного.

Интубировать трехею можно через рот вслепую или под контролем ларингоскопа, а так же через нос тоже вслепую или под контролем ларингоскопа. При интубации через рот II и III пальцы левой руки вводят в полость рта, III пальцем нащупывают надгортанник, который оттесняют кпереди, II пальцем определяют вход в пищевод; эндотрахеалыгую трубку проводят между пальцами

 

Для интубации больного через рот с помощью ларингоскопии могут быть использованы два положения: а) классическое положение Джексона (затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху и нижняя челюсть выдвинута вперед).

При этой образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи, по удлиняется расстояние от верхних резцов до входа в гортань 6)улучшенное положение Джексона: голова несколько приподнята над уровнем стола (8 — 10 см) при помощи соответствующей плоской подушки и слегка запрокинута назад.

 

 

Подготовка больного к общему наркозу

У плановых больных премедикация проводится накануне операции (снотворные, транквилизаторы) и за 40 минут до нее (промедол, атропин),

У экстренных больных премедикация проводится или за 40 мин до олерациии, или на операционном столе.

Накануне плановых операций под наркозом больному ставится очистительная клизма. Это предупреждает парез кишечника, поскольку при вздутии живота поднимается диафрагма, что затрудняет экскурсию легких. Промывание желудка проводят больным с нарушением его эвакуаторной функции.

Определение степени анестезиологического риска основывается на функциональном состоянии основных органов и систем с учетом основного и сопутствующего заболеваний, объема предполагаемой операции, возраста больного. Заключение анестезиолога о степени анестезиологического риска записывается в историю болезни.

У плановых больных в предоперационном периоде проводят лечение сопутствующих заболеваний для повышения функциональных резервов организма, клинико-лабораторные исследования, записывают ЭКГ и спиротест, определяют группу крови. Вечером накануне операции, и утром в день операции больным ставят очистительные клизмы, при необходимости промывают желудок.

Выбор вида наркоза определяет анестезиолог. Непосредственно перед наркозом удаляют из полости рта съемные зубы и протезы.