Нарушение речи при локальных поражениях мозга. Виды афазий.

1. Афазии

Системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полушария (у правшей) называется афазией. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры свой речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи - дизартрий (нарушений артикуляции без расстройства понимания речи на слух, чтения и письма), алалий (недоразвития речи в детском возрасте), аномий (трудностей в назывании стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др. Лурия выделяет семь форм афазий. Первые пять связаны с выпадением афферентных (слухового, зрительного, кинестетического) звеньев речевой функциональной системы, остальные две - с выпадением эфферентного звена.

Сенсорная афазия.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей) - 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны Вернике).

Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны, основа - нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больные вообще не различают фонемы и не понимают обращенную к ним речь, отсутствует активная спонтанная устная речь. В менее грубых - не понимают зашумленную или быструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих не расчленяют 2 потока речи, воспринимают слитно. В устной речи часто встречаются литеральные парафазии (замена звуков), реже - вербальные (замена целых слов). Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторение услышанных слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своей речи).

След. две иногда объединяют под общим названием
«амнестическая афазия»
, но Лурия их разделяет. Больной не может назвать предмет, как будто забывает название. При подсказке первой буквы или слога сразу вспоминает.

Акустико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области - 21-е и частично 37-е поля.

Фонематический слух остается сохранным, больной понимает обращенную речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал - грубое нарушение слухоречевой памяти. Резкое снижение объема слухоречевой памяти (до 2 - 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинных фраз и вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, часты вербальные парафазии, речь этих больных скудна. Характерны повышения ретроактивного торможения (запоминания последних слов ряда), проактивного торможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции.

Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют нарушения в речи, активно используя интонации, жестикуляцию, пытаясь с их помощью передать содержание высказывания.

Оптико-мнестическая афазия

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области, нижних отделов 21-го и 37-го полей.

В этом случае больные не способны правильно называть предметы, пытаются дать им словесное описание, охарактеризовать функциональное назначение при том, что называние действий происходит относительно легко.

При этом нарушении распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом предметов и их наименованием. С нарушением зрительных образов связана невозможность нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графических движений).

При поражении коры затылочных областей могут возникать литеральная либо вербальная оптические алексии. При поражении правого полушария возникает односторонняя (левосторонняя) оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта; правосторонняя алексия встречается гораздо реже.

Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля.

Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по типу литеральных парафазий). Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но и неправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но иногда афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью сохранного орального праксиса. При повторении близких в артикуляционном отношении гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не подчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные слова произносятся правильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральными заменами.

Семантическая афазия

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева).

При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные семантические категории, нарушается понимание грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения, - предлогов, слов с суффиксами, выражающими пространственные отношения, сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных конструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далеко разведенными логически связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом.

Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного фактора при поражении зоны ТРО.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области - полей 44 и частично 45-го - зоны Брока.

При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова, лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речи больного остается одно слово или словосочетание (эмбол), которое используется больным, как замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной интонацией). При этом больной в определенной степени понимает обращенную к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает двигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»). Центральный дефект - затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствие которого у больного возникают речевые персерверации в активной спонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных вблизи от зоны Брока - 9, 10 и 46-е поля.

Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы, проявляется в бедности речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний, односложности в ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фоне сохранности речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формы афазии лежит нарушение сукцессивной организации речевого высказывания - больные не могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже на элементарные вопросы.

Большие затруднения больные испытывают при продуцировании заданных ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающие действие, причем глаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие от оптико-мнестической афазии).

Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениями структуры внутренней речи - распад предикативной структуры, а отсюда - нарушения структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

2. Мутизм.

Полное отсутствие способности к речевой деятельности при том, что вся сенсорика остается сохранной и нет локальных поражений мозга. Восприятие речи не нарушено. Это преходящее состояние, может встречаться в рамках кататонических синдромов.

3. Речевая бессвязность.

Грамматически правильные высказывания, не имеющие никакого смысла. Встречается на конечных стадиях шизофрении.

4. Бедность словарного состава речи.

Наблюдается при олигофрении, атеросклерозе головного мозга, которые приводят к общему обеднению психической деятельности.

66.

Нейропсихологическая диагностика – это неаппаратный метод диагностического исследования в клинической психологии, который проводит специалист - клинический психолог. Это обследование дает возможность описать взаимосвязи между психическими функциями и мозговыми структурами конкретного человека.

Помимо изучения мозговой организации психических процессов, основной целью, является выявление их особенностей, вплоть до нарушения функции. Отличие от иных психологических методов диагностики состоит в указании на анатомические координаты в структурах мозга, отвечающих за ту или иную функцию, что дает возможность прицельно выбрать "мишень воздействия" и работать не со следствием, а непосредственно с причиной.

К основным задачам нейропсихологической диагностики относятся:

1. дифференциально-диагностическое исследование, позволяющее на основе качественного анализа нейропсихологических синдромов выявить сохранные и нарушенные (сильные и слабые) звенья психических процессов, определить ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти к определенным выводам:

· об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;

· о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;

2. количественная оценка результатов исследования, позволяющая выявить степень выраженности имеющихся нарушений или изменений;

3. осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же испытуемого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивидуального развития;

4. определение «зоны ближайшего развития» — потенциальных возможностей испытуемого выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента;

Начало формы

5. разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;

6. изучение эффективности различных видов воздействия;

7. составление ближайших и долгосрочных прогнозов.

Благодаря системному нейропсихологическому анализу ВПФ создается возможность более глубокого понимания общих механизмов симптомообразования, структуры нарушений познавательной деятельности при аномалии психического развития, в том числе при ее относительно негрубых формах, например при ЗПР. Такой анализ может преследовать три цели:

1. топическая диагностика поражения мозга наиболее актуальна при исследовании испытуемых с локальными церебральными нарушениями;

2. установление функционального диагноза — определение дефицитарных функций и выявление сохранного фонда корковых функций;

3. выявление соотношения симптомов незрелости и повреждения ЦНС, а также возрастной динамики развития ВПФ (И. Ф. Марковская).

Такой подход имеет наибольшую ценность при решении вопросов реабилитации поврежденных функций и формирования незрелых функциональных систем у детей с различными нарушениями психического развития.

В зависимости от задач и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть:

· стандартизированными (одни и те же задания для всех испытуемых) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого испытуемого);

· сгруппированы или отбираться отдельно для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование;

· количественными (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании.

К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов А. Р. Лурии, сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психических нарушений при локальных поражениях мозга без точной количественной их оценки.

Схема А. Р. Лурии включает:

1. формальное описание испытуемого, историю его болезни (развития) и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований;

2. общее описание психического статуса испытуемого — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

3. исследования произвольного и непроизвольного внимания;

4. исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;

5. исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;

6. исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

7. исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;

8. исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;

9. исследования речи — через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;

10. исследования письма — букв, слов, фраз;

11. исследования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;

12. исследования памяти — на слова, картинки, рассказы;

13. исследования системы счета;

14. исследования интеллектуальных процессов — понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.

67.

1) Эмоциональные состояния - стабильные характеристики эмоционального фона.

Мания (гипомания) - состояние повышенной активности, деятельности, настроения. Больные в этом состоянии радостные, счастливые, чрезмерно общительны, многословны, приставучи, за все берутся, “море по колено”, речь и мышление ускорены, встречаются перескоки в идеях, деятельности, общении, несосредоточенность, незаконченность действий. Возникает периодически в МДП: болезнь - интермиссия (сохранное состояние без выздоровления) - болезнь -...

Депрессия - понижение настроения вплоть до тоски, страха, апатии. Человек не испытывает никаких положительных чувств, даже в ответ на объективно положительные стимулы. От “ничто не мило” может дойти до суицида. Заторможенность в моторике, речи, мышлении. Интересы сужаются до круга своих переживаний. Такое состояние может длиться и несколько месяцев.

Апатия - полное равнодушие, безучастность к событиям, хотя влечения могут сохраниться (в “неокрашенном” виде). Часто встречается как длительная заключительная стадия шизофрении.

Слабодушие - характерно для старческого психоза, просто старения, атеросклероза ГМ и пр. Больной сентиментален, раздражительно слаб (на уровне вегетативных реакций). Вылечить слабодушие трудно, проще беречь от впечатлений.

Эйфория - веселость, безмятежность при объективной бедности душевной жизни. Больной не действует, только пассивно наблюдает. Встречается при очаговых поражениях мозга (лобные доли), инфаркте, опьянении.

2) Эмоциональные реакции - конкретные формы реагирования на значимые события.

Эмоциональные реакции кратковременны, интенсивны и полярны (резко положительно или отрицательно окрашены).

Аффекты - чрезмерные по интенсивности эмоциональные реакции.

- физиологические (без утраты самоконтроля, самокритики, без амнезии) вызываются внешними раздражителями;

- патологические (утрата целесообразности поведения на некоторое время, сменяется сном, амнезия на этот отрезок времени) возникают в связи с помрачениями сознания.