Недостаточность митрального клапана. Этиология. Гемодинамика. Клиническая картина.

Митральная недостаточность — неспособность левого пред-сердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность — редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% от числа прочих ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком.

 

Этиология

 • Врождённая недостаточность митрального клапана

 • Ревматизм

 • Острый инфекционный эндокардит

 • Травма с отрывом хорд от митрального клапана

 • ИМ с некрозом соеочковых мышц.

 

Клиническая картина

 • Течение может быть хроническим, прогрессирующим или острым (после перенесённого ИМ).

 • В течение порока выделяют три периода

 • Период компенсации, протекающий без нарушений самочувствия больных

 • Период развития венозной лёгочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции миокарда; жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердечная астма

 • Период правожелудочковой недостаточности: увеличение печени и возникновение периферических отёков.

 • Изначально митральная недостаточность — порок бледного типа, однако в третьем периоде могут возникать цианоз губ и акроцианоз.

 • Пульс и АД не меняются.

 

Диагностика

 • Перкуссия и пальпация: расширение границ сердца во всех направлениях; смещение верхушечного толчка влево и вниз

 • Аускультация

 • Систолический шум на верхушке: дующий, грубый или мягкий. Шум проводится вверх и кнаружи. В положении на левом боку усиливается в фазе выдоха

 • Ослабление I тона на верхушке или его отсутствие

 • Акцент или расщепление II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертёнзии).

 

Лечение:

 

 Диета № 10

 

Лекарственная терапия

 • Основная цель — увеличить сердечный выброс и уменьшить степень лёгочной гипертёнзии.

 • Сердечные гликозиды (например, дигоксин, целанид, строфантин) усиливают систолу и снижают ЧСС при длительно текущей митральной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, при мерцательной аритмии. Препараты дигиталиса не показаны в случаях острой митральной недостаточности при нормальной силе сердечных сокращений.

 • Диуретические средства (например, гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон) уменьшают перегрузку объёмом, что благоприятствует снижению лёгочной гипертёнзии и застойных явлений.

 • Периферические вазодилататоры (например, натрия нитропруссид, нифедипин, дилтиазем) снижают сопротивление выбросу в аорту, увеличивая сердечный выброс и уменьшая регургитацию крови, а также уменьшают размеры левого желудочка, улучшая функцию митрального клапана.

 • Антикоагулянты (малые дозы фенилина, дикумарина) показаны больным с митральной недостаточностью при фибрилляции предсердий.

 

Хирургическое лечение

 • Показания к операции:

 • Тяжёлые формы порока, протекающие с недостаточностью кровообращения по малому и большому кругам

 • Остро возникшая недостаточность митрального клапана (в результате отрыва хорд или дисфункции сосочковых мышц), т.к. она может привести к смерти в течение нескольких часов или суток

 • Операция не показана при слабой и умеренной регургитации ревматического происхождения, компенсированной и хорошо переносимой больными

 • У детей до 10 лет при отсутствии угрозы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности оперативное лечение откладывают на более поздний срок

 • Противопоказание к операции: необратимые изменения сосудистого русла малого круга кровообращения. Оперативные вмешательства

 • Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза (шарового, шарнирного или биологического) в условиях искусственного кровообращения

 • При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца, проводят аннулопластику на опорном кольце

 • Госпитальная летальность при протезировании — 6-10%. Послеоперационные осложнения

 • Тромбоэмболии

 • Инфекционный протезный эндокардит

 • Паравальвулярные фистулы

 • Тромбоз протеза

 • Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение

 • После имплантации шарового или шарнирного протеза рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%

 • После аннулопластики и биопротезирования антикоагу-лянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.