Функциональные шумы отличаются от органических шумов по целому ряду признаков.

1. Функциональные шумы отличаются от органических шумов своей высокой изменчивостью. Они то выслушиваются, то исчезают на протяжении короткого времени, особенно при перемене положения тела, при дыхании и т.п. Органические шумы не меняются на протяжении длительного срока. Они могут измениться только при изменении степени порока сердца или при изменении сократимости сердечной мышцы.

2. Функциональные шумы по тембру обычно мягкие, дующие и никогда не бывают грубыми, скребущими или пялящими. Органические шумы по тембру могут быть любыми. Чаще они грубые, громкие.

3. Функциональные шумы обычно короткие, убывающие. Органические шумы обычно продолжительные и по форме могут быть любыми - убывающими, нарастающими, ромбовидными и т.д.

4. Функциональные шумы практически всегда являются систолическими, кроме редко встречающихся шумов Остина - Флинта и Грэхема - Стила. Шум Остина - Флинта возникает у больных с недостаточностью аортальных клапанов, но выслушивается на верхушке сердца, в точке аускультации митрального клапана. Появление этого шума объясняют тем, что при недостаточности аортального клапана ретроградный ток крови из аорты в левый желудочек попадает в створку или хорду раскрывающегося митрального клапана и сдерживает её нормальное раскрытие. Кровь, поступающая в это время из предсердия, встречает препятствие в виде нераскрывшейся створки митрального клапана и генерирует диастолический шум, выслушиваемый в точке аускультации митрального клапана. Возможно, что шум может вызываться слиянием двух потоков крови - нормального из предсердия в желудочек и ретроградного - из аорты в желудочек. Шум Грэхема - Стила выслушивается над лёгочной артерией у больных с высокой лёгочной гипертонией и изолированной гипертрофией правого желудочка сердца. При этом возникает относительная недостаточность клапана лёгочной артерии и появляется диастолический шум над ней. Органические шумы могут возникать в любую фазу сердечного цикла - как в систолу, так и в диастолу.

5. Функциональные шумы обычно выслушиваются на фоне неизменённых сердечных тонов, хотя и могут появляться у больных с ранее изменёнными тонами сердца. Органические шумы всегда выслушиваются при изменённых тонах, подчас заменяя собой сердечный тон.

6. Функциональные шумы всегда выслушиваются только в одной точке аускультации, главным образом в точке выслушивания митрального клапана, и не проводятся по току крови. Органические шумы могут выслушиваться в любой точке сердца и широко проводятся по току крови.

7. Функциональные шумы не сопровождаются изменением объёма камер сердца, хотя и могут появляться у больных с изменённым объёмом камер сердца. Например, у больного гипертонической болезнью и с увеличенным объёмом левого желудочка сердца может развиться анемия и появится функциональный шум. Органические шумы всегда сопровождаются изменением объёма камер сердца.

8. Функциональные шумы обычно выслушиваются над устьем лёгочной артерии и над верхушкой сердца. Органические шумы могут выслушиваться над всей поверхностью сердца, в любой точке его аускультации. Промежуточные шумы возникают при анатомически неизменённых клапанах сердца, при нормальных клапанных отверстиях и при отсутствии изменений реологических свойств крови. Их появление связано с расширением клапанного кольца. У больных с выраженной гипертрофией камер сердца и дилятацией миокарда в связи с его слабостью возникает увеличение диаметра отверстий створчатых клапанов - митрального или трикуспидального. Створки самих клапанов при этом не изменяют своей формы, не деформируются. Однако размер их становится недостаточным для полного закрытия увеличенного диаметра клапанного отверстия в фазу систолы желудочков. Возникает относительная недостаточность клапана. При этом часть крови начинает возвращаться в полость предсердий и вызывает появление шума. Подобное стойкое растяжение клапанного кольца чаще всего бывает в левом предсердно-желудочковом отверстии. Отличить его от клапанной митральной недостаточности на слух почти невозможно. Гораздо реже так может измениться правое предсердно-желудочковое отверстие. При склеротическом расширении аорты в отдельных случаях может расшириться и устье аорты, что приводит к аускультативной картине аортальной недостаточности. Полулунные клапаны аорты при этом могут быть совершенно не изменены. Экстракардиальные шумы. Шум трения перикарда возникает у больных с сухим перикардитом, когда уменьшается количество жидкости, смачивающей листки перикарда, на них откладывается фибрин и скольжение листков перикарда во время работы сердца становится слышимым. Накопление жидкости в полости перикарда не устраняет этого шума, т.к. жидкость в полости перикарда обычно располагается сзади сердца, справа и слева от него. Только при значительном накоплении жидкости в полости перикарда, когда она заполняет и пространство впереди сердца, шум трения перикарда устраняется. Гораздо реже он появляется при сращениях перикарда, при образовании на нём бугорков и т.п. Иногда этот шум образуется при сильном обезвоживании организма, например при холере, когда возникает только сухость листков перикарда без воспалительных изменений в нём.

Шум трения перикарда отличается от интракардиальных шумов следующими признаками:

1. в отличие от интракардиальных шумов шум трения перикарда носит характер царапанья неровных поверхностей ("крр", "крр"),

2. при аускультации шум трения перикарда ощущается близким к уху,

3. иногда шум трения перикарда можно осязать рукой,

4. шум трения перикарда не соответствует какой-либо определённой фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле), что характерно для интракардиальных шумов, а выслушивается в обе фазы, и в систолу и в диастолу (систоло-диастолический шум), или слышится непрерывно, усиливаясь во время систолы (это усиление объясняется более активным смещением сердца в систолу),

5. шум трения перикарда отличается изменчивостью, как по локализации, так и по продолжительности звучания,

6. шум трения перикарда почти не проводится от места своего возникновения, что не является характерным для интракардиальных шумов,

7. шум трения перикарда усиливается при надавливании фонендоскопом в области абсолютной тупости сердца и при наклоне тела больного вперёд, что не является характерным для интракардиальных шумов,

8. шум трения перикарда выслушивается над всей сердечной областью, но чаше всего - в 3 и 4 межреберьях слева у грудины и в пределах абсолютной тупости сердца.

Плевроперикардиальный шум (или псевдоперикардиальный) возникает в результате воспалительных изменений в плевре, выстилающей реберно- медиастинальный синус, т.е. в той части плевры, которая вместе с лёгким прикрывает сердце сверху и слева. При сокращении сердца и при уменьшении его объёма во время систолы край лёгкого расправляется, а вместе с ним движутся и плевральные листки. Если в них имеются воспалительные изменения, то каждое из этих движений сопровождается шумом трения плевры, слышимым синхронно с сокращениями сердца. Этот шум очень похож на шум трения перикарда. Отличить его от истинного шума трения перикарда можно по следующим признакам:

1. плевроперикардиальный шум выслушивается по левому контуру сердца, тогда как шум трения перикарда лучше всего слышен спереди, в области абсолютной тупости сердца,

2. плевроперикардиальный шум в большей степени зависит от дыхания, появляясь во время вдоха,

3. одновременно с плевроперикардиальным шумом выслушивается и обычный шум трения плевры на соответствующем месте.

Кардиопульмональный шум выслушивается по переднему краю лёгочных долей - там, где они граничат с сердцем. Возникает он следующим образом. Во время систолы сердца его объём уменьшается. При этом в непосредственной близи от сердца и на некотором пространстве от него появляется отрицательное давление. Это пространство заполняется лёгкими. Входящий из бронхов в альвеолы лёгких воздух производит шум, синхронный с систолами сердца. Шум усиливается во время вдоха, чем можно пользоваться для разграничения кардиопульмональных шумов от функциональных и интракардиальных шумов, которые во время вдоха ослабевают.

Кардиопульмональные шумы иногда возникают при сращении плевральных листков вдоль края лёгкого, граничащего с сердцем.

Кардиопульмональные шумы могут выслушиваться не только во время систолы, но и во время диастолы сердца. Такие диастолические шумы могут выслушиваться в области крупных сосудов - аорты и лёгочной артерии. Их появление объясняется тем, что во время диастолы сердца диаметр этих крупных сосудов уменьшается. Расположенная в этом участке лёгочная ткань расширяется и всасывает воздух из бронхов в альвеолы, что создаёт шум в области крупных сосудов во время диастолы сердца.

 

Основы электрокардиографии. Зубцы и интервалы электрокардиограммы(ЭКГ). Анализ электрокардиограммы.

Электрокардиография представляет собой метод регистрации биопотенциалов, возникающих в сердечной мышце при ее сокращении.

Теоретическое обоснование метода. Каждое волокно сердечной мышцы является диполем и продуцирует нервные импульсы. При сокращении сердца возникает суммарная электродвижущая сила (ЭДС), которая является векторной суммарной величиной и, значит, имеет направление. Она является суммой всех элементарных ЭДС миокарда. ЭДС всегда имеет направление, в норме сверху вниз, справа налево. ЭДС совпадает с анатомической осью сердца. Линия, расположенная под углом 90° к ЭДС, представляет собой нулевой потенциал. Человеческое тело способно к проведению тока, т. е. является проводником. Сердечная мышца является генератором электрического поля вокруг тела. Таким образом, сердце представляет собой суммарный диполь. Он имеет отрицательный заряд в области основания сердца и положительный заряд в области его верхушки. Отрицательный заряд несут голова, шея, правое плечо, правая половина грудной клетки. Положительный заряд несет левая половина туловища, ноги. Отведение представляет собой регистрацию разности потенциалов с точек тела, обладающих разноименным зарядом.

                                  Техника снятия ЭКГ

Для правильного снятия ЭКГ перед этим не рекомендуется принимать пищу, употреблять кофе или курить, заниматься физической нагрузкой.

Пациент ложится на кушетку, и на его коже устанавливают электроды. Электроды устанавливают таким образом, чтобы регистрировать потенциалы с двух точек с разноименными зарядами. Кожа под электродами перед регистрацией ЭКГ обезжиривается с помощью спиртового раствора. На предплечья обеих рук и левую ногу накладывают влажные салфетки (предварительно их смачивают в 9 %-ном растворе NaCl). Поверх салфеток накладываются электроды, от которых к аппарату электрокардиографа отходят провода. Провода имеют различные цвета: электрод на правой руке имеет красный провод, на левой – желтый, на левой ноге – зеленый, к правой ноге подходит электрод, от которого отходит черный провод: этот электрод выполняет функцию заземления.

Различают 12 стандартных отведений:

1) стандартные (I, II, III);

2) усиленные отведения от конечностей (аVR, аVL, аVF);

3) грудные отведения.

I стандартное отведение – электроды располагаются на предплечьях правой и левой рук.

II стандартное отведение – электроды располагаются на предплечье правой руки и на левой ноге.

III стандартное отведение – электроды располагаются на левой руке и левой ноге.

 

Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения:

1) аVR – от правой руки;

2) аVL – от левой руки;

3) аVF – от левой ноги.

 

Эти отведения характеризуются наличием только одного активного электрода, а второй электрод неактивный, он объединяет электроды от остальных конечностей.

 

Грудные отведения также являются однополюсными. Активный электрод присоединяется к положительному полюсу аппарата, тройной, объединенный от конечностей, индифферентный электрод присоединяется к отрицательному полюсу аппарата. Грудные отведения обозначаются латинской буквой V:

1) V1-активный электрод располагается в IV межреберье у правого края грудины;

2) V2-активный электрод располагается в IV межреберье у левого края грудины;

3) V3-активный электрод располагается между IV и V межреберьями по левой окологрудинной линии;

4) V4-активный электрод располагается в V межреберье по левой срединноключичной линии;

5) V5-активный электрод располагается в V межреберье по передней подмышечной линии;

6) V6-активный электрод располагается в V межреберье по средней подмышечной линии.