Стеноз устья аорты. Этиология. Гемодинамика. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

Стеноз устья аорты характеризуется сужением области аортального клапана. Существует также более общее понятие об обструк которого является аортальный стеноз. К другим вариантам этой патологии относят подклапанный и надклапанный варианты аортального стеноза (врождённые пороки сердца), а также мышечную обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию.

Этиология

Стеноз устья аорты может быть врождённым и приобретённым. Последний возникает в результате ревматического поражения, дегенеративных изменений (атеросклероз, кальциноз) у лиц пожилого возраста, при инфекционном эндокардите.

При ревматическом процессе возникает утолщение створок, их сращение, что приводит к уменьшению их подвижности, поэтому аортальный клапан не может полностью раскрыться в систолу левого желудочка. В пользу ревматической этиологии аортального стеноза может свидетельствовать наличие порока митрального клапана.

Гемодинамика

При выраженном стенозе устья аорты для поддержания сердечного выброса в обычных пределах развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка (рис. 6-87). В результате минутный объём крови (в том числе при нагрузке) длительно остаётся близким к норме. При этом существует градиент (разность) давления между полостью левого желудочка и аортой, который обычно превышает 20 мм рт.ст., достигая иногда 100 мм рт.ст. Повышение давления в полости левого желудочка и особенно его гипертрофия, при которой снижается эластичность и податливость миокарда (т.е. нарушается диастолическая функция левого желудочка), приводят позднее к перегрузке левого предсердия.

Гипертрофия левого желудочка сопровождается увеличенным потреблением кислорода (субстрат для развития относительной коронарной недостаточности). Кроме того, сокращение гипертрофированного миокарда может сопровождаться сдавлением коронарных сосудов, что ухудшает коронарный кровоток — развивается ишемия миокарда, наиболее выраженная в субэндокардиальной области. В результате возникают дистрофические изменения миокарда с формированием левожелудочковой недостаточности, к которой позже присоединяется недостаточность правых отделов сердца. При этом левый желудочек расширяется, сердечный выброс при нагрузке, а затем и в покое уменьшается.

Клиническая картина

 

 • Жалобы: боли в области сердца (стенокардия), обмороки и одышка — классические симптомы аортального стеноза. Стенокардия — частый симптом аортального стеноза (у 50-70% больных с выраженным аортальным стенозом). Без лечения 50% больных погибают в течение 5 лет после появления симптома. Обмороки (у 15-30% больных с выраженным аортальным стенозом) возникают при физической нагрузке как следствие рефлекторного снижения периферического сосудистого сопротивления и неспособности ЛЖ увеличить сердечный выброс для поддержания достаточного мозгового кровотока. Прогнозируемая продолжительность жизни больного после первого обморока — 3 года.

 Признаки сердечной недостаточности. Примерно 50% больных со стенозом аортального клапана и развившейся сердечной недостаточностью без хирургического лечения погибают в течение 1-2 лет.

 Возможны признаки преходящих ишемических нарушений мозгового кровообращения или инсультов, вызванных эмболией мозговых артерий.

 • Осмотр больных: кожные покровы бледные, возможен сердечный горб.

 • Перкуссия: расширение границ сердца влево, вниз, вправо.

 • Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево; в яремной ямке определяют систолическое дрожание при ГСД >35 мм рт.ст.

 • Аускультация

 Грубый систолический шум изгнания выслушивают над аортой (над основанием сердца справа во II межрёберном промежутке), проводится на сонные артерии. Шум определяют и над митральным клапаном, что создаёт ложное представление о наличии митральной недостаточности.

 Щелчок изгнания с максимальным звучанием в нижних отделах слева от грудины (может отсутствовать при значительном снижении сердечного выброса).

 Высокочастотный диастолический шум можно выслушать по левому краю грудины на уровне её середины при комбинированном пороке аортального клапана (стеноз и недостаточность).

 Приглушение II тона возникает из-за ограничения подвижности створок стенозированного аортального клапана. Практически полностью пропадает аортальный компонент II тона. Поэтому выслушивают только лёгочной компонент II тона сердца, в норме очень мягкий.

 • Пульс и АД

 • Нормальные при умеренном стенозе

 • При выраженном стенозе уменьшается и систолическое, и пульсовое давление. Развивается брадикардия и т.н. малый медленный пульс.

 

Лечение:

 

 Диета. При развитии сердечной недостаточности рекомендован переход на диету с низким содержанием поваренной соли. Тактика ведения

 • Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным наблюдением врача

 • Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 мес

 • Эхо-кардиография — каждые 6-12 мес

 • Всем больным со стенозом аортального клапана необходима профилактика эндокардита (антибиотики) перед лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза)

 • Больным с ревматическим стенозом аортального клапана рекомендована круглогодичная бициллинопрофилактика, особенно лицам моложе 35 лет или находящимся в контакте с детьми младшего возраста.

 

Лекарственная терапия

 • Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических препаратов. Проводят коррекцию нарушений КЩР и дыхательной недостаточности

 • При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокато-ры кальциевых каналов, B-адреноблокаторы, диуретические средства, сердечные гликозиды могут вызвать серьёзные осложнения, поэтому их применяют с особой осторожностью или не применяют совсем

 • Показана профилактика инфекционного эндокардита.