Симптоматические артериальные гипертензии (Коарктации аорты. Феохромоцитома. Первичный гиперальдостеронизм. Синдром Кушинга. Заболевание почек). Диагностика

Коарктация аорты

О коарктации аорты следует думать при артериальной гипертензии у молодых лиц, особенно при случайном её обнаружении. Для подтверждения диагноза следует измерить АД как на руках,

Феохромоцитома

Феохромопитома — опухоль мозгового вещества надпочечника, вырабатывающая катехоламины. Для этого заболевания характерны пароксизмы артериальной гипертензии, однако почти у половины больных повышение АД стабильно. Часто возникают жалобы на потливость, сердцебиение с тахикардией. Важно для диагноза обнаружение высокого уровня катехоламинов в крови, особенно в момент приступа. Для диагностики необходимы исследование суточной мочи на катехоламины и визуализация опухоли (КТ, МРТ и УЗИ как менее эффективный метод диагностики).

Первичный гиперальдостеронизм

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) обусловлен опухолью коры надпочечников с усиленной секрецией альдостеро- на. Помимо повышения АД, характерны приступы слабости, парестезии и параличи, гипокалиемия, нарушение функций почек с полиурией. Для диагноза, помимо наличия гипокалиемии, имеет значение повышение экскреции альдостерона с мочой, определяемого радиоиммунным методом. При этом активность ренина в плазме остаётся низкой. Лучевые методы визуализации опухоли аналогичны таковым при феохромоцитоме.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга развивается в результате увеличения секреции глюкокортикоидов корой надпочечников. Помимо высокого АД для него характерны ожирение со своеобразной лунообразное - тью лица, стрии на боковых поверхностях туловища. Синдром Кушинга (кроме гиперкортизонизма) может развиться в результате наличия опухолей, секретируюших АКТГ и схожие с ним субстанции, а также опухолей надпочечников и других органов. Аналогичные проявления возникают при длительной терапии глюкокорти- коидами.

Заболевания почек

Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия возникает при заболеваниях почек диффузного характера: гломерулонефрити, тубулоинтерстициальные нефриты, пиелонефриты, амилоидоз почек (реже).

Ишемическая болезнь сердца(ИБС). Основные клинические формы. Варианты стенокардии, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Ишемическая болезнь сердца - острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в основном в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях.

Клинически ишемическая болезнь сердца проявляется несколькими нозологическими единицами, основными из которых являются:

- стенокардия и

- инфаркт миокарда. 

 Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самые распространенные недуги, с которыми сталкивается практически каждый второй взрослый. Доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения России остается высокой (50-55%). В большинстве случаев смерть обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом. К 80-м годам XX века в Западной Европе и Северной Америке удалось существенно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Этот успех был достигнут с помощью первичной профилактики, а не с помощью лечения пациентов с клиническими проявлениями коронарного и церебрального атеросклероза.

Стенокардия ( stenokardia), или грудная жаба (angina pektoris), - заболевание, возникающее при голодании мышцы сердца и проявляющееся типичным болевым синдромом.

 Основная причина: - при атеросклерозе, -временного спазма коронарных артерий Более редкой причиной: -ревматизм- сифилис,- узелковый периартериит. Причиной стенокардии можжет: -быть нарушение минерального обмена миокарда без существенного изменения сосудов. Патогенез Ведущим механизмом является уменьшение притока кислорода к мышце сердца, нарушение в результате этого обменных процессов, переключение обмена преимущественно на анаэробный путь, накопление в мышце метаболитов анаэробного обмена. Эти последние раздражают чувствительные интерорецепторы миокарда, артерий, аорты, что и ведет к болевому синдрому.Частота: 150 человек на 100000 населения в возрасте 50 лет. Соотношение мужчин и женщин 5:1

Формы: -Стенокардия напряжения (СН). -Стенокардия покоя (СП)

Классы по течению: 1.Стабильная СН - впервые возникшая, но длящаяся более месяца;2.Нестабильная стенокардия (НС):

В последнюю нозологию входит несколько форм:

1.Впервые возникшая стенокардия

2.Прогрессирующая СН

3.Ранняя (в первые 2 недели) постинфарктная

4.Спонтанная стенокардия Принцметала

Стенокардия напряжения (впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая) имеет 4 функциональных класса:

1.Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Больной без затруднения поднимается по лестнице. Стенокардия возникает лишь при нагрузках высокой интенсивности.

2.Приступы стенокардии возникают при ходьбе и подъеме по лестнице, быстрой ходьбе в гору, в морозную погоду, на ветру, во время эмоционального стресса, в первые часы после пробуждения. Приступ возникает при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе более двух кварталов и подъеме по лестнице больше, чем на один этаж.

3.Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 1-2 кварталов, подъеме по лестнице на один этаж (стенокардия средней тяжести).

4.Человек не способен выполнять любую физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. У многих больных периодически присоединяются приступы стенокардии покоя (тяжелая стенокардия).

Стенокардия покоя, в том числе и особая форма стенокардии - вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала. Синонимом стенокардии покоя является спонтанная стенокардия. Главным клиническим проявлением и жалобой больных стенокардией является боль, которая имеет ряд особенностей, делающих ее патогномоничной для стенокардии. Во-первых, боль всегда проявляется в виде приступов. Во-вторых, боль чаще всего локализуется за грудиной: более чем у 50% больных - в средней части грудины. Не следует также забывать, что, хотя и редко, боль может располагаться в области верхушки сердца, по левой реберной дуге и т.д.

В-третьих, характеризуется более или менее типичной иррадиацией - в левое плечо и левую руку, чаще по внутренней ее поверхности. Иногда боли отдают в левую половину шеи и лица.

В-четвертых, отличается кратковременностью. Боли при типичной стенокардии длятся недолго. Как правило, боль проходит самостоятельно или под влиянием лекарств в пределах от нескольких секунд до 20-25 мин. Если боли длятся полчаса и более, следует думать не о стенокардии, а об инфаркте миокарда. В-пятых, боль носит своеобразный характер. Чаще всего - это чувство сжатия, стеснения в грудинной области или по всей передней поверхности грудной клетки, иногда жжения или удушья. Изредка встречаются тупые, ноющие боли.

Своеобразно протекает вариантная или стенокардия Принцметала. Особенностью этой формы является появление приступов в покое, чаще всего ночью, под утро, почти всегда в одно и то же время.

У больных стенокардией могут возникать жалобы невротического характера или связанные с атеросклерозом сосудов других областей (слабость, головокружение, потемнение в глазах и т.д.), однако они не специфичны, и единственной патогномоничной жалобой является жалоба на типичную боль за грудиной. Течение стенокардии различное. В части случаев болезнь протекает стационарно, стабильно. Приступы возникают редко, быстро купируются. Такую форму называют стабильной стенокардией. У ряда больных стенокардия может принять проградиентный характер - неожиданно или постепенно приступы учащаются, делаются острее, продолжительнее, плохо поддаются терапии. Такую стенокардию называют нестабильной и рассматривают как состояние угрожающего инфаркта или даже Q инфарктом, (то есть инфарктом миокарда без зубца Q - см. ниже)

Необходимо отметить, что нестабильной называют также любую впервые возникшую стенокардию, по-видимому, в связи с тем, что ее течение заранее спрогнозировать трудно.

Лечение

При ИБС лечение прежде всего заключается в выявлении (по возможности) и устранении факторов риска. При стабильной стенокардии дозированные физические нагрузки, переносимые больным, — важный метод реабилитации и лечения. В связи с этим таким больным показано занятие лечебной физкультурой под наблюдением специалиста.

В большинстве случаев показано назначение лекарственной терапии.

 • При приступе стенокардии принимают таблетки или капсулы нитроглицерина под язык. Этот препарат вызывает системное расширение вен и артерий, поэтому уменьшает нагрузку на сердце и снижает его потребность в кислороде, а также улучшает коронарное кровообращение. Для предупреждения приступов принимают пролонгированные препараты, содержащие нитроглицерин (в том числе в мази, пластыри) и другие нитраты.

• Весьма эффективны при лечении И БС с приступами стенокардии р-ад ре нобл окаторы. Их действие обусловлено уменьшением потребности миокарда в кислороде. Применяют пропра- нолол и селективные р-адреноблокаторы, например атенолол, метопролол. В качестве антиагреганта назначают ацетилсалициловую кислоту.

Операция аортокоронарного шунтирования и/или баллонная ди- латация коронарных артерий показана больным с подтверждённым диагнозом стеноза коронарных артерий. Эти операции позволяют улучшить качество жизни больных и увеличить её продолжительность.