Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может возникать наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, при утолщении передней стенки грудной клетки. Сердечные причины ослабления тонов сердца включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе. Ослабление I тона на верхушке свидетельствует о недостаточности митрального и аортального клапана. Это связано с отсутствием клапанного компонента тона при органическом разрушении клапанов. Сужение устья аорты также может быть причиной ослабления этого тона.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления вмалом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании.

Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра.

Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

                          

                       Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный.

 II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном.

 Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

 

20.Что такое пульс. Перечислите характеристики пульса. Расскажите методику определения и нормативы артериального давления.

Пульсом (pulsus) называют ритмические колебания стенки артерии, обусловленные изменением её кровенаполнения в результате сокращений сердца.

Исследование периферических артерий обычно начинают с осмотра, во время которого можно обнаружить видимую пульсацию, например, сонных артерий на шее. Однако основной клинический метод оценки состояния артерий — пальпатор- ное определение периферического артериального пульса, выполняемое при исследовании сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стоп.

Оценку периферического артериального пульса чаще всего проводят на лучевых артериях. Наиболее удобным местом для исследования пульса считают дистальную часть лучевой кости, так как артерия расположена здесь непосредственно пси кожей, хотя иногда возможны анатомические аномалия артерий.

Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно на обеих руках. При отсутствии какой-либо асимметрии определение пульса проводят на одной руке. Пальцами правой руки врач охватывает предплечье обследуемого вблизи лучезапястного сустава с наружной стороны таким образом, чтобы большой палеи располагался на тыльной стороне запястья, а два-три других — на передней поверхности предплечья в проекции лучевой артерии, Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии, сдавливая её с различной силой, вплоть до полного прекращения периферического кровотока. Обычно лучевую артерию прощупывают в виде эластического тяжа. При наличии атеросклеротического процесса стенки артерии могут быть уплотнены, а артерия становится извилистой.

Характеристики пульса

Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных качеств:

• частоты;

• ритма;

• напряжения;

• наполнения;

• величины;

• симметричности;

• формы.

Частота пульса

Частоту пульса определяют путём подсчёта пульсовых ударов за ] 5—30 сек с умножением полученного значения соответственно на 4 или 2. При неправильном ритме следует подсчитывать пульс в течение всей минуты. Нормальная частота пульса составляет 60- 90 в минуту (в среднем: у мужчин 60—70 в минуту, у женщин 70- 80 в минуту); у детей пульс более частый. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту — частым (для отражения ЧСС применяют термины «брадикардия» и «тахикардия», соответственно). Учащение пульса наблюдают при многих патологических состояниях, а также у здоровых лиц при психическом возбуждении, физическом напряжении, после приёма пищи, иногда во время обш ения с врачом, у лиц астенического телосложения на вдохе, особенно глубоком (дыхательная аритмия).

Систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть настолько малым, что пульсовая волна не доходит до лу чевой артерии, и, соответственно, пульсовые колебания пальпа- торно не воспринимаются. В таких случаях при одновременном определении ЧСС во время аускультации сердца и частоты пульса при пальпации лучевой артерии можно выявить разницу, т.е. дефицит пульса. Например, при ЧСС 90 в минуту и пульсе на лучевой артерии 72 в минуту дефицит пульса составляет 18. Такой пульс с дефицитом (pulsus deficiens) наблюдают при мерцательной аритмии. Для неё характерны большие различия в продолжительности диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудочка, что обусловливает значительные колебания сердечного выброса во время отдельных сердечных сокращений.

Ритм пульса

Ритм пульса может быть правильным (pulsus reguiaris) и неправильным (pulsus irregularis). Правильный ритм (регулярный пульс, ритмичный пульс) регистрируют в норме — пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправильным, а пульс — нерегулярным или аритмичным.

Напряжение пульса

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Различают пульс напряжённый, или твёрдый (pukus durus), и пульс мягкий (pulsus mollis), или ненапряжённый. Напряжённый пульс — пульс, при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное; его наблюдают, например, при артериальной гипертензии. Мягкий пульс — пульс, при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо лишь незначительное усилие; он характерен, например, для артериальной гипотензии. Для характеристики нормального пульса применяют выражение «пульс ненапряжённый».

Наполнение пульса

Наполнение пульса соответствует колебаниям диаметра артерии при прохождении пульсовой волны. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и её распределения. Наполнение пульса оценивают при сравнении объёма (диаметра) артерии при полном её сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворительного наполнения, или полный (pulsus plenus), и пульс пустой (pulsus vacuus). Наиболее ярким примером последнего служит пульс при шоке, когда одновременно уменьшаются О Ц К и сердечный выброс.

Величина пульса

Величину пульса определяют на основании обшей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. По величине различают пульс большой (pulsus magnus) и пульс малый (pulsus parvus). Малый пульс наблюдают после больших кровотечений, при коллапсе, обмороках. В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы — ровный пульс (pulsus aequalis). В патологических условиях пульсовые волны могут иметь разную величину (амплитуду) — неровный пульс {pulsus inaequalis), что зависит от разницы а величине диастолического наполнения и систолического выброса левого желудочка.

Симметричность пульса

В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих симметричных артериях (симметричный пульс). Различные характеристики пульса на правой и левой лучевых артериях лежат в основе pulsus difference (лат. difference — различный). Это различие касается наполнения и напряжения пульса, а также неодновременного появления пульсовой волны на симметричных артериях. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, следует думать о сужении артерии на пути прохождения пульсовой волны. Значительное одностороннее ослабление пульса может быть связано с расслаивающей аневризмой аорты, периферической эмболией или васкулитом, включая поражение аорты (чаше всего аортит) на разном уровне. Исчезновение пульсации на лучевой артерии наблюдают при синдроме Такаясу, когда возникает постепенное стенозирование аорты и отходящих от неё крупных артерий.

Форма пульса

Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Пульс с быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом характеризуют как скорый (pulsus celer) или подскакивающий. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, реже — при значительном нервном возбуждении. В последнем слу чае пульс будет не только скорым, но и высоким {pulsus altus, т.е. пульс, характеризующийся большой амплитудой пульсовой волны). Для противоположной формы пульса — медленного {pulsus iardus) — характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенне её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.