ЭКГ при гипертрофиях различных отделов сердца.

Гипертрофия и увеличение предсердий

Электрическую активность предсердий оценивают по зубцу Р (рис. 6-47). Этот зубец в норме положителен, за исключением от- каения aVR, где он всегда отрицательный, и отведений III, aVL и 3.VF, где он может быть как положительным, так и отрицательным.

В обычных условиях сначала происходит возбуждение правого предсердия, несколько позже — левого. Однако эти процессы сближены во времени, и поэтому зубец Р выглядит лиш ь слегка раздвоенным.

Гипертрофия правого предсердия

При гипертрофии правого предсердия его электрическая активность увеличивается, при этом процессы возбуждения обоих предсердий «суммируются», что находит своё выражение в появлении зубна Р более высокой амплитуды — этот зубец называют P-pulmonale, так как выраженная гипертрофия правого предсердия очень характерна для хронических болезней лёгких. Она характеризуется следующими ЭК.Г-признакам и.

• P-pulmonale — высокий пикообразный зубец Р с амплитудой, превышающей 2,5 мм в отведениях II, III, aVF, V,.

• В отведении V2 зубец Р (или по крайней мере его первая — правопредсердная — фаза) положительный с заострённой вершиной (P-pulmonale).

Гипертрофия левого предсердия

При гипертрофии левого предсердия левопредсердный компонент зубца Р увеличивается по времени и амплитуде, что выражается в поя нл єни и уширенного и двугорбого зубца Р — этот зубец называют P-mitrale, поскольку выраженная гипертрофия левого предсердия очень характерна для пороков митрального клапана. Увеличение левого предсердия и его гипертрофия характеризуются следующими признаками.

• P-mitra le — зубец Р увеличивается, расширяется и становится двугорбым, что особенно хорошо видно в отведениях I и II.

• В отведении V, зубец Р становится двухфазным с преобладанием отрицательной фазы.

Гипертрофия и увеличение желудочков

Данную патологию сердца можно диагностировать при анализе ЭКГ, однако не всегда это можно сделать достаточно точно. ЭКГ- диагностика гипертрофий желудочков в настоящее время подвергается существенному пересмотру, так как при высокой специфичности (если признак есть, значит, у больного высока вероятность гипертрофии) практически все признаки характеризуются низкой чувствительностью (отсутствие признака при реальном наличии у больного гипертрофии).

Гипертрофия левого желудочка

• ЭОС отклоняется влево при отсутствии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (в настоящее время признак не считают высокоспецифичным);

• Увеличение амплитуды зубцов в отведениях, отражающих возбуждение левого желудочка (так называемые вольтажные критерии).

- Амплитуда зубца S в V(+ амплитуда зубца R в Vs или V6 более 35 мм.

- Корнельский волътажный индекс.

- Амплитуда зубца R в aVL + амплитуда зубца S в V3 более 28 мм у мужчин и более 20 мм у женщин.

- Амплитуда зубца R в aVL более 11 мм.

- Амплитуда зубца R в любом отведении из I, И, 111, aVF б олее 20 мм.

 - Амплитуда зубца S в отведении V, более 25 мм.

- Амплитуда зубца R в отведении V5—V6 более 25 мм. Если зубец R, в норме максимальный в отведении V4, становится более выраженным в отведениях V5 и V6, следует предполагать гипертрофию левого желудочка.

• Изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях V5- V 6, 1, aVL — аномалии реполяризации в виде дугообразной депрессии сегмента ST и отрицательного асимметричного зубца Т.

Гипертрофия правого желудочка

Выявление гипертрофии правого желудочка по ЭКГ возможно лишь при его значительном увеличении, так как масса его миокарда в 6 раз меньше массы миокарда левого желудочка (рис. 6-49).

• Вольтажные критерии.

- Соотношение амплитуд зубцов R и S (R/S) больше 1,0 в отведениях V(—V2 (отражение общей закономерности — высокий зубец R в правых грудных отведениях и глубокий S в левых грудных отведениях).

- Соотношение амплитуд зубцов R и S (R/S) менее 1,0 в V5- Vb (в отсутствие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса и инфаркта миокарда передней стенки сердца).

• Изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях V,—V2, III, aVF — аномалии реподяризаиии в виде дугообразной депрессии сегмента ST и отрицательного асимметричного зубца Т. Выделяют несколько типов гипертрофии правого желудочка.

• Тип qR — в правых грудных отведениях выявляют зубец q в сочетании с высоким зубцом R.

 • Тип rSR’ — в правых грудных отведениях (преимущественно в VI) выявляют небольшой зубец г, после которого следует отрицательный зубец S, после чего виден ещё один положительный зубец R. Комплекс QRS при этом выглядит как буква М. Дополнительно выявляют глубокий зубец S в отведениях, отражающих возбуждение левого желудочка (I, aVL, V5—V6). Данный тип гипертрофии обычно не сочетается с отклонением ЭОС вправо.

• Тип S характеризуется наличием глубокого зубца S во всех грудных отведениях. Смещение ЭОС вправо также нехарактерно,

 

ЭКГ при инфаркте миокарде.

Инфаркт миокарда сопровождается специфическими ЭКГ-из- менениями и прежде всего в тех отведениях, которые лучше всего отражают электрическую активность поражённого участка сердца. При этом в отведениях, отражающих активность участков миокарда, расположенных напротив поражённых (например, передней стенке левого желудочка противоположна его задняя стенка), наблюдают обратные изменения, прежде всего сегмента ST. Эти изменения называют реципрокными — при элевации сегмента ST в одних отведениях в противоположных отведениях возникает его депрессия. При наблюдении процесса в динамике отмечают постепенное возвращение сегмента ST к изоэлектрической линии с характерной динамикой комплекса QRS.

 • При инфаркте миокарда с зубцом Q ЭКГ-изменения заключаются в снижении амплитуды зубца R, появлении широкого и глубокого зубца Q и подъёма сегмента ST, принимающего дугообразную форму с выпуклостью кверху. В дальнейшем происходят смешение сегмента ST вниз и формирование отрицательного зубца Т.

• При инфаркте миокарда без зубца Q изменения комплекса QRS отсутствуют. ЭКГ-признаки ограничиваются лишь появлением отрицательного зубца Т, что возникает и при многих других заболеваниях миокарда. Поэтому для установления диагноза инфаркта миокарда без зубца Q, помимо клинических проявлений, важно следить за изменениями лейкоцитарной формулы, СОЭ и содержанием в крови кардиоспецифических ферментов.

Необходимо помнить, что нормальная ЭКГ не исключает наличия инфаркта миокарда.

Стадии инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда с зубцом Q протекает в четыре стадии (по ЭКГ): острейшая, острая, подострая и рубцовая

• Острейшая стадия (первые часы) — монофазная кривая (выраженный подъём сегмента ST, сливающийся с увеличенным зубцом Т).

• Острая стадия (2—3 нед) характеризуется появлением патологического зубца Q и снижением амплитуды зубца R (часто он исчезает полностью — формируется зубец QS). Монофазная кривая сохраняется.

• Подострая стадия (до 4—8-й недели от начала заболевания) — сегмент ST возвращается на изолинию, патологический зубец Q (или QS) сохраняется, зубец Т отрицательный.

• Рубцовая стадия знаменуется формированием рубца (постинфаркт- ный кардиосклероз); на ЭКГ могут сохраняться патологические зубцы Q, низкоамплитудные зубцы R, отрицательные зубцы Т.

Локализация

  Инфаркт миокарда различной локализации характеризуется ЭКГ-изменсниями в строго определённых отведениях (рис. 6-76). ЭКГ при инфаркте миокарда перегородки и переднебоковой стенки левого желудочка и задней стенки левого желудочка представлены на рис. 6-77 и 6-78, соответственно.

Картирование ЭКГ

Иногда при клинических проявлениях, подозрительных на инфаркт миокарда, ЭКГ в основных 12 отведениях остаётся неизменённой. В этих случаях целесообразно для уточнения диагноза использовать гак называемое картирование — регистрацию ЭКГ в 55 прекардиальных отведениях (электроды накладывают по тем же вертикальным линиям, но во всех межреберьях). При этом лишь иногда удаётся обнаружить характерные для инфаркта миокарда признаки в 2 -3 отведениях.

Другие изменения

Аритмии и нарушения проводимости сердца отмечают при мо- ниторном наблюдении практически у всех больных с инфарктом миокарда. Они возникают в результате электрической нестабильности миокарда; при этом некоторые его участки имеют различные электрофизиологические свойства. Возможно повышение эктопической активности. Наиболее часто наблюдают желудочковую жтрасистолию, синусовую тахикардию, пароксизмы мерцания предсердий, наджелудочковую и желудочковую пароксизмальную тахикардию. Из нарушений проводимости чаще всего возникает АВ-блокада вплоть до III степени.