Бронхиальная астма - определение. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Астматический статус. Диагностика. Лечение

Бронхиальная астма - это болезнь, характеризующаяся увеличенной реактивностью трахеи и бронхов к различным раздражителям, проявляющаяся затруднением дыхания, вызванным генерализованным сужением воздухоносных путей и обусловленная иммунными и не иммунными механизмами.

Заболевание относится к одному из наиболее распространенных хронических заболеваний детей и взрослых. Примерно от 0,5 до 3% всей взрослой популяции и 2,5% детей страдает астмой. В детском и пожилом возрасте болеют преимущественно мужчины. В других возрастных группах встречаемость примерно одинакова.

Некоторые общие вопросы патогенеза бронхиальной астмы. Как видно из определения понятия бронхиальной астмы, генез астмы может быть обусловлен как иммунными, так и не иммунными механизмами. Иммунный (аллергический) механизм имеет место в 30-35% всех случаев астмы. У больных юношеского и молодого возраста такой компонент имеет место в 80% случаев.

Схематически иммунные механизмы сводятся к следующему. Попадание тех или иных антигенов в организм человека с повышенной чувствительностью ведет к продукции гомоцитотропных антител (иммуноглобулины класса Е, реагины) В-лейкоцитами при участии Т-хелперов. Эти антитела циркулируют в крови и, разносясь по организму, связываются с рецепторами циркулирующих и органных базофилов и тучных клеток, рассеянных в соединительной ткани фактически всех органов, особенно в легких, гортани и в стенках сосудов. При очередном поступлении в кровь, антиген связывается с этими антителами, в результате чего возникает реакция антиген-антитело, что приводит к массовой деструкции и дегрануляции вышеуказанных клеток (так называемый первый тип реакции гиперчувствительности). В результате высвобождается большое количество биологически активных веществ - гистамин, гепарин, серотонин, брадикинин и так называемое медленно действующее вещество анафилаксии. Следствием этого являются остро возникающие патофизиологические эффекты - бронхоспазм, отек слизистых оболочек бронхов, гортани, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции в бронхах и т.д. Клинически все это проявляется приступом бронхиальной астмы.

В возникновении бронхиальной астмы в последние декады большое значение придают гиперреактивности бронхов. Последняя имеет целый ряд причин генетического или фенотипического характера. Это и повышенная чувствительность афферентных нервных рецепторов бронхов к медиаторам, и повышенная чувствительность к развитию бронхомоторных рефлексов в ЦНС, и нарушения равновесия между адренэргическими и холинэргическими моторными влияниями, и повышенное сродство медиаторов к рецепторам различных клеток мишеней, и повышение ответа гладких мышц бронхов на нервные импульсы или медиаторы и ряд других моментов.

Не иммунные патогенетические механизмы заключаются в том, что ряд физических и химических факторов могут приводить к дегрануляции тучных клеток непосредственно или даже прямо вести к бронхоспазму. Более подробно об этих механизмах будет сказано ниже, при изложении отдельных форм бронхиальной астмы.

Значение наследственных факторов. У ряда больных бронхиальная астма носит черты генетической предрасположенности - у пробанда болеют родители или лица второй, третьей степени родства. Среди семей, в которых взрослые болеют астмой, отмечено в 5 раз более частое развитие бронхиальной астмы у детей, чем в семьях, где родители здоровы. Обычно в начале иммунных реакций гомеостатические механизмы мобилизуют антиаллергические факторы, особенно гормоны надпочечников - адреналин, глюкокортикоиды, а также простагландины Е. Однако, как правило, у людей, заболевающих бронхиальной астмой, эти механизмы оказываются несостоятельными. В какой-то мере, в этом заключаются наследственные механизмы, значимость наследственности в генезе бронхиальной астмы.

Этиология. Бронхиальная астма - полиэтиологическое заболевание. Это отражено и в классификации, излагаемой ниже

Классификация.

1.Экзогенная.

2.Эндогенная.

3.Аспириновая.

4.Астма физической нагрузки.

5.Профессиональная.

К сожалению, в нашей стране нет единой, общепринятой классификации. В отечественной литературе зачастую различают 2 основные формы астмы - атопическую и инфекционно-зависимую, признаются и аспириновая астма и астма физической нагрузки.

Об экзогенной астме говорят в том случае, когда приступы вызываются при воздействии на дыхательные пути аллергена, который может быть определен в окружающей среде - перхоти животных, пыльцы растений, мельчайших клещей, находящихся в домашней пыли, плесневых грибков, пыли химических соединений, дыма или газов. При экзогенной астме регистрируются сезонные обострения болезни, значительное увеличение содержания в крови Ig E (норма 250-500 мкг/л) и положительные кожные пробы.

Эта форма практически полностью соответствует астме, называемой в отечественных классификациях атопической. Она является классическим представителем иммунной бронхиальной астмы и чаще развивается в молодом (от 5 до 45 лет) возрасте.

При эндогенной астме приступ вызывают такие факторы, как инфекция, физическая нагрузка, химические и другие раздражители, холодный воздух, психо-эмоциональные факторы. Заболевание характеризуется круглогодичными обострениями, нормальным уровнем Ig E и отрицательными кожными пробами. Данная форма соответствует инфекционно-зависимой форме отечественных классификаций бронхиальной астмы, а также ряду других вариантов, о которых говорится ниже. Патогенез ее достаточно сложен, в нем имеют место как иммунные, так и не иммунные механизмы.

Аспириновая астма. Широко употребляемое лекарство-аспирин (ацетилсалициловая кислота) у некоторых людей ведет к симптомам непереносимости. Встречаются три признака непереносимости (так называемая аспириновая триада) - крапивница, бронхиальная астма и риносинуситы. В общей популяции число людей с непереносимостью аспирина достигает 1%, но среди уже больных бронхиальной астмой взрослых и детей - 50% и выше. Аспириновая астма чаще встречается среди женщин.

Генез аспириновой астмы чрезвычайно сложен и понят не до конца. Найдено, что у части больных астма возникает по классическому типу атопии - это образование в крови аспириноспецифических Ig E с последующей реакцией первого типа гиперчувствительности. В этом случае на первое поступление аспирина реакция не возникает, она развивается при последующих приемах, не зависит от дозы препарата, и развивается очень быстро (в пределах 20 минут). У таких больных часто встречаются другие проявления атопии, такие как экзема или повышение чувствительности к другим аллергенам, а среди членов семьи - атопические заболевания. Кожные пробы на аллергены у них положительны. У другой группы больных аспириновой астмой реакции развиваются по типу идиосинкразии. В этом случае реакция развивается при первом же контакте, она возникает не сразу, а бывает отсроченной, сила реакции зависит от дозы аспирина, единственным проявлением является бронхиальная астма, у членов семьи не бывает атопических заболеваний. Кожные пробы на аллергены отрицательны.

В последние годы несколько приоткрылись интимные механизмы непереносимости аспирина. Они лежат в плоскости механизмов действия простагландинов. Как известно, различные простагландины оказывают различное влияние на гладкие мышцы бронхов. ПГF является бронхоконстриктором, а ПГE -бронходилататором. Аспирин угнетает ферменты простагландинсинтетазы, что ведет к угнетению синтеза обеих групп простагландинов. Однако у людей, предрасположенных к аспириновой астме, имеется повышенная чувствительность к ПГF. В результате даже сниженное количество ПГF оказывается достаточным, чтобы вызвать бронхоспазм.

Аспириновая астма чаще возникает у женщин после 30-летнего возраста, у 50-60% из них встречается полипоз носа, синуиты.

Бронхиальная астмафизического усилия или нагрузки (БАФН) - это короткий астматический приступ, возникающий в основном сразу после прекращения физической нагрузки. У большинства больных бронхиальной астмой отмечается появление приступов астмы при физической нагрузке. Это явление отражает гиперреактивность бронхов, способность к развитию приступов под влиянием физических и эмоциональных стимулов, то есть астма имеет черты эндогенной.

Наиболее важным пусковым моментом в развитии астмы физического усилия является охлаждение дыхательных путей, возникающее вследствие нагрузочной гипервентиляции. Показано, что охлаждению подвергаюся в основном трахея и крупные бронхи. Выраженность астмы в определенной мере пропорционально силе нагрузки, хотя из этого правила есть и исключения. Астма физической нагрузки повторяется при каждой физической нагрузке, если между ними проходит не менее 1,5 часа. Если же физическая нагрузка продолжается беспрерывно, то она истощает механизмы БАФН и дальнейшее нарастание астмы не происходит. Интересно отметить, что эту форму астмы предупреждают многие бронхорасширяющие лекарственные средства, если они принимаются больным до нагрузки, особенно ингаляционным путем (изадрин, тербуталин, атропин).

Эуфиллин, принимаемый внутрь систематически, также предупреждает БАФН. Ингаляции интала, предшествующие нагрузке, также угнетают развитие БАФН. Кортикостероиды не предотвращают развитие БАФН.

Патогенетические механизмы БАФН: физическое усилие вызывает 2 противоположных действия, направленных на гладкие мышцы бронхов: расширение бронхов, которое происходит из-за возникающей при нагрузке стимуляции симпатической нервной системы и спазмирование бронхов в результате выброса медиаторов. В период физической нагрузки действует механизм стимуляции симпатикуса. После прекращения нагрузки эта стимуляция резко ослабевает, организм, в том числе трахея и бронхи, охлаждается. При охлаждении слизистой оболочки трахеи и бронхов возникает дегрануляция тучных клеток, располагающихся на слизистой оболочке, ближе к ее поверхности, в результате чего и развивается БАФН. Тонкие механизмы такого действия охлаждения неизвестны, но считается, что у тучных клеток есть определенный критический уровень охлаждения, после которого они подвергаются дегрануляции.

При длительной физической нагрузке, после ее прекращения БАФН может не возникнуть. Дело в том, что при этом стимуляция симпатической нервной системы продолжается и нарастает, а выделенные при критической температуре медиаторы распадаются, не успев проявить свое действие. Повторное же выбрасывание медиаторов возможно лишь через 3-4 часа.

Выдвигается предположение, что холодореакивные тучные клетки являются популяцией, отличной от реагирующих на антигены. Количество первых в слизистой оболочке бронхов значительно меньше, чем вторых. Такой клоновостью тучных клеток объясняют и то, что не все больные подвержены БАФН. Ею не болеют те, у кого нет этого клона тучных клеток или их количество ничтожно.

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) - заболевание, встречающееся у больных определенных профессий. К ним относятся лица, имеющие дело с животными (ветеринары, продавцы зоомагазинов, персонал ветеринарных лабораторий, фермеры, рабочие зоопарков), пекари, рабочие хлопковой, льняной и конопляной производств, работники ряда химических производств, в частности, имеющие дело с солями платины. Степень риска этих профессий различна - у лиц, имеющих дело с животными - 6%, пекарей - от 10 до 20%. У работников платинового производства степень риска может доходить до 100%.

ПБА - гетерогенное заболевание. Об этом свидетельствуют пути ее патогенеза. У части больных ПБА имеет типические черты атопической, иммунной (аллергической) бронхиальной астмы. Обычно такой вариант развивается у людей, имеющих в анамнезе жизни атопические реакции - сенную лихорадку, вазомоторный ринит, контактный дерматит. Развивающийся в этих условиях приступ астмы, как правило, сопровождается ринореей, чиханием, заложенностью носа, слезотечением, зудом или крапивницей, что и свидетельствует об атопическом характере данного варианта ПБА. Такая ПБА обычно вызывается белковыми аллергенами, с которыми люди контактируют в силу своей профессии. Это перхоть животных, пыльца растений, пыль бобов, различные протеолитические ферменты и др.

У ряда больных ПБА отмечен также третий путь аллергической реакции немедленного типа - активация химическими веществами комплемента С3 и С5, с образованием С3а и С5а анафилотоксинов, которые и вызывают высвобождение медиаторов тучных клеток.

Химические вещества могут приводить к ПБА и через механизмы высвобождения медиаторов не иммунологическим путем. Так, химические агенты могут непосредственно воздействовать на тучные клетки и вызывать их дегрануляцию с высвобождением медиаторов.

Ряд продуктов химического производства (газы, пары) могут воздействовать на бронхи непосредственно, вызывая бронхоспазм прямо, а не через медиаторы. В этих случаях речь идет о перераздражении рецепторов блуждающего нерва.

Физический труд на некоторых производствах может приводить к ПБА, развивающейся по принципу БАФН. Таким же фактором может стать и стресс на производстве.

Таким образом, три последних варианта ПБА имеют черты эндогенной.

Различают 5 степеней тяжести БА, хотя и здесь нет полного единства. 1. БА интермиттирующего течения - приступы реже одного раз в неделю, ночные примерно 2 раза в месяц. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) - 80%. 2. БА легкого персистирующего течения - приступы 1 раз в неделю, ночные - 2 раза в месяц, ПСВ 80%. 3.БА средней тяжести - приступы могут быть ежедневные, ночные 1 раз в неделю, ПСВ - 60-80%. 4. Тяжелого течения - приступы днем почти постоянны, часты по ночам. ПСВ -60%. 5. БА тяжелого течения, стероидозависимая - длительно принимает системные стероиды.

 

Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.

К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:

· β2-адреномиметики

· ксантины

К препаратам базисной терапии относят

· кромоны

· ингаляционные глюкокортикостероиды

· антагонисты лейкотриеновых рецепторов

· моноклональные антитела

Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания