Желчнокаменная болезнь. Определение. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием камней, чаше всего состоящих из холестерина, в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз) или печёночных жёлчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз). Обычно желчнокаменную болезнь наблюдают у лиц пожилого возраста, в первую очередь у женщ ин, имеющих нарушения жирового обмена и избыточную массу тела.

Этиология и патогенез

В этиологии желчнокаменной болезни принимают участие три группы причин.

 • Нарушение обмена веществ, приводящее к качественному и количественному изменению состава жёлчи, нарушению её коллоидной устойчивости с формированием предпосылок для выпадения в осадок её компонентов.

• Застой жёлчи — при этом в жёлчи существенно повышается содержание холестерина и билирубина.

• Воспаление — в экссудате содержится много белка и солей (в том числе и ионов кальция), что существенно облегчает выпадение в осадок холестерина и билирубина (т.е. формирования камня).

Клинические проявления

Проявления калькулёзного холецистита зависят от расположения камня в жёлчном пузыре: если он перемещается в шейку пузыря или пузырный проток, возникает жёлчная колика. Её развитию способствует дискинезия жёлчных путей. Попав в общий жёлчный проток, камень может вызвать полную обтурацию последнего с развитием типичных признаков механической желтухи. При присоединении воспаления формируется хронический каль- кулёзный холецистит.

Характерное проявление жёлчной колики — сильная продолжительная боль в правом подреберье с иррадиацией вверх, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и провоцируемая приёмом жирной и острой пищи. Ж ёлчная колика обычно не сопровождается высокой лихорадкой и лейкоцитозом.

Выявление желчнокаменной болезни основывается на клинических признаках (рецидивы жёлчной колики у лиц, предрасполо женных к обменным нарушениям), а также на данных дополнительных исследований, среди которых особенно важны ультразвуковое и рентгенологическое (холецистография и ретроградная холангио- графия), позволяющие не только обнаружить камни, но и определить уровень обструкции жёлчных путей.

Лечение

Применяют консервативные и хирургические методы лечения. Холецистэктомия остаётся пока наиболее эффективным методом лечения. Возможность растворения камней с помощью длительного приёма JIC требует дальнейшего изучения.

 

Общие симптомы при заболеваниях системы мочевыделения (Отёки, изменения диуреза, боли, расстройства мочеиспускания, внешний вид мочи).

 

Клиническое исследование начинается с расспроса больного, в первую очередь изучения его жалоб.

Общие симптомы.

В связи с тем, что самочувствие больного с заболеванием почек может длительно оставаться удовлетворительным, необходимо активно и целенаправленно проводить расспрос с уточнением жалоб и анамнеза заболевания, тем более, что поражение почек нередко бывает ведущим при общих и системных заболеваниях (подагра, сахарный диабет, СКВ и пр.), и, следовательно, в общей картине болезни нередко выявляют признаки этих болезней.

• Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности нередко беспокоят больного.' Эти жалобы могут отмечать больные любого возраста, при этом они особенно выражены в период обострения почечного поражения.

• Тошнота, рвота, диарея, а также кожный зуд могут быть признаками далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии) —терминальной стадии почечного заболевания (длительного и нередко латентно протекавшего), о котором больной не знал.

• Нарушения гомеостаза, поддержание которого, как хорошо известно, во многом зависит от деятельности почек, этого важнейшего «арбитра» постоянства внутренней среды организма, также могут быть причиной многих жалоб. Так, некоторые симптомы (например, отёки) связаны с большой потерей с мочой альбумина, а вместе с ним и других веществ — микроэлементов (например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с ней жалоб), ферментов и т.п.

• Лихорадка — обший для очень многих болезней признак — при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей (лихорадка с ознобом и профузным потом при пиелонефрите), но нередко и вследствие обшей инфекции, сепсиса (например, при инфекционном эндокардите) с вовлечением почек.

• В некоторых случаях у больного могут возникнуть симптомы, напрямую связанные с заболеванием почек, но проявляющиеся нетипично: например, внезапная слепота в связи со значительной артериальной гипертензией почечного происхождения (злокачественная гипертензия при подостром злокачественном нефрите) заставляет пациента обратиться за помощью к офтальмологу.

 

Отёки

Отёки — признак, который традиционно часто связывают непосредственно с поражением почек. Тем не менее отёки нередко являются признаком заболеваний других органов и систем: сердечно-сосудистой (в первую очередь при застойной сердечной недостаточности), эндокринной (например, при микседеме) и пр.

По степени выраженности, локализации, стойкости почечные отёки разнообразны, но наиболее часто они возникают на лице, обычно утром. Чаше отёки развиваются постепенно, однако иногда могут возникать остро, в течение нескольких часов (например, при остром нефрите). Большие отёки доставляют почечному больному ряд неприятных субъективных ощущений и неудобств —косметический дефект, невозможность носить обувь, затруднения при ходьбе из-за отёка мошонки и т.п. При анасарке, когда отмечают распространённую отёчность подкожной жировой клетчатки и водянку полостей (гидроторакс, асцит, гидроперикард), появляются дополнительные более серьёзные жалобы, например одышка, боли в груди и т.п.

 

Изменения диуреза

Обычно отёки сочетаются с уменьшением образования и снижением

выделения мочи.

Олигурия и полиурия.

Снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут называют олигурией, менее І00 мл/сут — анурией (при истинной анурии моча не поступает в мочевой пузырь из-за нарушения её образования; при нарушении выведения мочи из мочевого пузыря говорят о задержке мочи).

 

Полиурия — значительное увеличение объёма суточной мочи (более 3 л). Полиурия может быть связана с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, использованием мочегонных средств. Её следует отличать от учащения мочеиспускания — поллакиурии. Хотя последнее возможно и при полиурии (т.е. учащение мочеиспускания в сочетании с увеличением объёма мочи), при истинном учащении количество мочи при каждом мочеиспускании сравнительно невелико. Полиурия часто сочетается с полидипсией (патологическим увеличением количества принимаемой жидкости).

 

Никтурия

Под никтурией понимают учащение мочеиспускания в ночное время; иногда о никтурии говорят, когда больной вынужден просыпаться ночъю, чтобы помочиться, более одного раза за ночь. При оценке этого симптома следует выяснить, сколько раз больной мочится за ночь, имеются ли какие-либо изменения в частоте мочеиспускания за последнее время. Как и при учащении мочеиспускания, количество мочи при каждом мочеиспускании при никтурии может быть значительным или небольшим.

 

Боли.

Заболевания мочевых путей могут сопровождаться болями в спине или животе. Тем не менее нередко болевой синдром можетотсутствовать (например, при хроническом нефрите).

• Двусторонние болевые ощущения в области поясницы обычно тупого характера, но иногда и более сильные, беспокоят больных с острым нефритом.

• Резкие поясничные боли, часто односторонние, могут быть обусловлены инфарктом почки или острым пиелонефритом.

• Почечная колика — приступообразные, сильные (зачастую непереносимые) боли, локализующиеся в одной из половин поясницы, иррадиирующие в паховую область, по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал, промежность, бедро. Поколачивание области поясницы (равно как и резкие движения), езда в автомобиле вызывают усиление болевых ощущений.

• Боли в области поясницы могут быть обусловлены нефроптозом («блуждающей» почкой) — патологическим состоянием, характеризующимся чрезмерной подвижностью почки с нарушением гемо- и уродинамики. При резких движениях почка может смешаться, вызывая болевые ощущения.

• Сильные боли в поясничной области постоянного характера возникают при остром воспалении околопочечной клетчатки — остром паранефрите; эти боли усиливаются при вытянутой ноге.

• Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться болью в низу живота. При остром воспалении (инфекции) мочевого пузыря боль обычно сочетается с расстройствами мочеиспускания (его болезненностью и учащением). Боль при остром перерастяжении мочевого пузыря часто мучительная, в то время как хроническое перерастяжение мочевого пузыря обычно не вызывает болевых ощущений.

• Боль при поражении предстательной железы локализуется в промежности (иногда в области прямой кишки).

 

Расстройства мочеиспускания обозначают термином «дизурия»; это всегда признак патологии мочевыделительной системы, в первую очередь нижних мочевых путей.

К нарушениям мочеиспускания относят:

• болезненное мочеиспускание;

• учащенное мочеиспускание (поллакиурия);

• затруднённое мочеиспускание;

• недержание мочи.

Наиболее часто наблюдают поллакиурию и болезненное мочеиспускание.

Женщины предъявляют эту жалобу в 5 раз чаше, чем мужчины. У детей в основном наблюдают ночное недержание мочи.

 

Внешний вид мочи.

Больные могут указывать на изменение вида мочи, что прежде всего обусловлено макрогематурией — примесью большого количества эритроцитов. Красная моча обычно появляется вслед за почечной коликой (при спазме мочевыводящих путей, вследствие наличия камней).

Отдельно говорят о моче, имеющей вид «мясных помоев», когда, помимо эритроцитов, в ней много лейкоцитов, слизи, эпителия, что обычно характерно для острого нефрита.