Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза
Неогнестрельные ранения таза являются результатом воздействия холодного оружия либо острых предметов и в боевых условиях встречаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представляют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза. При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития ИО, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, встречающиеся в 2% случаев травм таза. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости. Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и ОПН. Переломы костей при взрывных и механических травмах таза встречаются в 92% случаев и при множественном характере переломов нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Летальность при множественных нестабильных переломах достигает 80%. Все переломы костей таза принципиально разделяются (табл. 1) на стабильные (55%); ротационно-нестабильные (24%): с наружной ротацией и с внутренней ротацией; вертикально-нестабильные (21%). В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (16% от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопотерю и риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации раненых в дальнейшем.
К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной или седалищной кости, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, патологической подвижностью. Могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (при переломе лонных костей либо области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно должны исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе. Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза (лонного сочленения, межкостных связок крестцово-подвздошных сочленений, передних или задних крестцово-подвздошных связок). Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различаются переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления таза соответственно. Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок (рис. 4). Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом
Рис. 4. Перелом костей таза с наружной ротационной нестабильностью: а - схема, б - рентгенограмма
задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца (рис. 5). Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах при этом может наблюдаться либо захождение лонных костей в области Рис. 5. Перелом костей таза с внутренней ротационной нестабильностью: а - схема, б - рентгенограмма
симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще - вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении пострадавшего на спине. В таком случае при установке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину. Основные симптомы: болезненность при пальпации в области заднего полукольца и подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации. Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит полное разрушение передних, межкостных и заднего комплекса крестцово-подвздошных связок. При этом, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 6). При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза. Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500-2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500-3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Рис. 6. Перелом костей таза с вертикальной нестабильностью: а - схема, б - рентгенограмма
Кроме того, кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при ротационно-нестабильных переломах суммарная кровопотеря достигает 5 л и продолжается до 7 сут, а при вертикально-нестабильных - цифры суммарной кровопотери превышают 10 л. Это еще раз подтверждает необходимость срочной фиксации нестабильных переломов тазовых костей даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики в первые часы после травмы. Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота - до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стенки при наличии переломов переднего полукольца таза: лапароцентез у этих раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости.
Повреждения мочевого пузыря при травмах таза встречаются в 12% случаев и происходят за счет перфорации отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные повреждения - до 80%). Разрывы мочевого пузыря, чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры. Повреждения уретры при травмах таза (7%) возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке. Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими (3%) и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при огнестрельных ранениях.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-03-09; просмотров: 112; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.144.36.141 (0.01 с.) |