Терминология и классификация повреждений груди

Среди боевых травм груди выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди. Изолированной называется травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) груди.

Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквозные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных артерий, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен), легкого и крупных сосудов средостения (аорты, верхней и нижней полых вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Взрывные травмы груди по этиологии относятся к огнестрельной травме, но по характеру повреждений сходны с механическими травмами.

Ранения груди могут сопровождаться развитием их последствий, т.е. патологических процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия ранения (открытый и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 1).

Неогнестрельные ранения груди значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и, следовательно, образующиеся раны не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды или органы грудной полости, средостения и возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях. Поэтому классификация неогнестрельных ранений груди и принцип формулирования диагноза - те же, что и при огнестрельных ранениях.

Таблица 1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений груди

 

Механические травмы груди в зависимости от состояния покровных тканей бывают в большинстве случаев закрыты ми и реже - открыты ми, когда от воздействия острых частей техники или других окружающих предметов повреждаются кожа, мышцы или даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и открытого пневмоторакса. Следует помнить, что закрытые травмы груди часто встречаются при взрывных травмах, а в 20% случаев - являются компонентом МВР. Наиболее часто травмы груди сопровождаются переломами ребер, реже - грудины, ключиц, лопаток. Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по одной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильными. Они характеризуются благоприятными исходами и срастаются через 3-4 нед. Значительно хуже исходы при нестабильных - множественных двойных и тройных

(так называется перелом ребра в трех местах) переломах ребер, когда деформируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плевральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом, из-за нарушения каркасного остова, грудная стенка неравномерно участвует в акте дыхания: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противоположную всей грудной стенке сторону - на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки. Этот феномен называется парадоксальными движениями грудной стенки. В зависимости от локализации образовавшегося клапана, выделяются передний, передне-боковой и задний реберный клапаны. Наиболее опасный из них - передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения. Наиболее благоприятный - задний. При множественных переломах ребер, особенно нестабильных, часто повреждаются легкие - возникает закрытый пневмоторакс, реже повреждаются бронхи и трахея - возникает напряженный пневмоторакс, еще реже - межреберные и грудные артерии - возникает внутриплевральное кровотечение, и совсем редко повреждаются перикард и сердце - возникает тампонада сердца. При МВР от воздействия взрывной волны возникают ушибы легкого и сердца. Все повреждения различных структур груди и их последствия связаны между собой. Они должны учитываться при формулировании диагноза травмы груди и представлены в виде нозологической классификации в табл. 20.2.

Примеры диагнозов ранений и травм груди:

1. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом III-IV ребер по передней подмышечной линии и повреждением легкого. Открытый пневмоторакс. ОДН II степени.

2. Осколочное множественное слепое проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. ОДН III степени. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

3. Осколочное слепое непроникающее ранение правой половины груди.

4. Закрытая травма груди с множественными двойными нестабильными переломами II-VI ребер слева. Левосторонний передне-боковой реберный клапан. Ушиб сердца, легких и органов средостения. ОДН III степени.

5. Закрытая травма груди с переломом IV ребра справа по срединно-ключичной линии и повреждением лёгкого. Закрытый правосторонний пневмоторакс. ОДН I степени.

Таблица 2. Классификация неогнестрельной травмы груди