Диагностика и лечение механических травм груди

Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрывной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники. Тяжелая травма груди в 60-65% случаев сопровождается значительными и обширными повреждениями реберного каркаса с множественными переломами ребер, разрывами межреберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, а также повреждениями межреберных нервно-сосудистых пучков с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное и паракостальное пространства грудной стенки.

Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают единичными (1-2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У молодых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное прилегание париетальной

плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может привести к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмоторакса.

Если одиночные переломы ребер являются стабильными и не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно нестабильные двойные и тройные переломы ребер, образующие «реберный клапан». Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: передний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины) (рис. 7).

При образовании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха - выпячивается. Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом

Рис. 7. Виды реберных клапанов: а - правосторонний передне-боковой, б - передний (грудинно-реберный)

пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и передне-боковой реберный клапан. Задний «реберный клапан» протекает легче, т.к. достаточно фиксируется мощным мышечным массивом спины и горизонтальным положением тела раненого.

Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При образовании переднего или передне-бокового реберного клапана выявляется парадоксальное движение грудной стенки. В 46% случаев при реберном клапане формируется ушиб легких, а в 70% случаев - гемопневмоторакс. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер. СКТ груди позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов ребер, грудины и повреждении органов груди (рис. 8), в т.ч. о формировании т.н. симптома «острого осколка» - выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с неизбежным повреждением легких.

Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии - при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН. Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при реберном клапане требуется продленная или длительная ИВЛ, при гемопневмотораксе производится дренирование плевральной полости, осуществляется лечение ушиба сердца и легких.

Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан) с использованием системы блоков или независимой аппаратной фиксации. При переднебоковом клапане без выраженного смещения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими длинными спицами, проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах.

 

Рис. 8. СКТ при множественных переломах ребер с обеих сторон и формированием переднего (грудино-реберного) клапана: а - поперечный срез; б - объемная реконструкция

Исходы лечения тяжелых травм груди с множественными нестабильными переломами ребер и образованием реберного клапана значительно улучшились при применении эндовидеоторакоскопии. Этот метод обеспечивает как устранение внутригрудных последствий травмы (остановку кровотечения, аэростаз), так и «видеоассистированное» (т.е. с визуальным контролем из плевральной полости) поднадкостничное проведение лигатур в центре флотирующего участка грудной стенки для фиксации реберного клапана с последующим вытяжением.