Клиника и общие принципы диагностики повреждений груди

Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).

Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмотаксе и при гемотораксе.

Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмогемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких.

В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых - лейкоцитоз. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости - снимки в боковых проекциях). УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости.

Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и травмах груди является опасной манипуляцией с высокой вероятностью ятрогенного повреждения легкого. Поэтому плевральная пункция во II межреберье по срединно-ключичной линии производится только для устранения напряженного пневмоторакса. Место пункции обусловлено преимущественным скоплением воздуха в верхних отделах плевральной полости. Кроме того, при пункции по парастернальной линии можно повредить внутреннюю грудную артерию, а при пункции по передней подмышечной линии - подмышечные сосуды. Плевральная пункция слева в III-IV межреберье по срединно-ключичной линии опасна ранением сердца и аорты.

Для обнаружения (и удаления) крови при гемотораксе производится пункция плевральной полости в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пунктировать плевральную полость ниже опасно из-за высокой вероятности повреждения диафрагмы и органов живота (справа - печени, слева - селезенки и толстой кишки).

Обезболивание при плевральной пункции - местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды.

На этапе оказания СХП и в ТГЗ, наряду с вышеперечисленными методами диагностики, применяется ФБС, ФЭГДС, видеоторакоскопия и СКТ. ФБС позволяет выявить повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержимого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений глотки и пищевода. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при торакоскопии проводятся и лечебные мероприятия: перевязка (клипирование) кровоточащих сосудов, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел, размывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевральных дренажей в оптимальном положении и др. СКТ является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы костей грудной стенки, пневмо- и гемоторакс, кровоизлияния в легкие, грудную стенку и средостение, ателектаз и ушиб легких, которые часто не выявляются на обзорных рентгенограммах. Возможность трехмерной реконструкции изображений значительно повышает наглядность томограмм. СКТ с ангиоконтрастированием позволяет уточнить характер повреждений крупных сосудов.