Различают четыре степени шока.

I степень (шок легкой степени). Возникает при изолированных повреждениях. Общее состояние средней тяжести, больной в сознании, Систолическое давление в пределах 100 мм рт.ст., пульс 90-100 ударов в минуту. Потеря объёма циркулирующей крови до 10-15%, кровопотеря до 1000 мл. Для жизни пациента прогноз благоприятный. Объём нифузионной терапии за сутки должен составлять не менее 2,5 литров, из которых 30% крови, 35% плазмозамещающих растворов и столько же кристаллоидных растворов.

Шок II степени (шок средней тяжести). Развивается при наличии множественных повреждений. Состояние тяжелое, сознание присутствует, однако присутствует оглушение. Имеется бледность кожных покровов. Показатели систолического давлениям снижаются до 80 мм. рт. ст. и меньше, частота сердечных сокращений увеличивается – до 120 в минуту. Потеря объёма циркулирующей крови до 25%, а кровопотеря составляет 1500-1700 мл, что способствует развитию олигурии. Прогноз для жизни пациента благоприятный. Объем трансфузии за 24 ч.должен составить не менее 3500 мл, из них кровь - 30%, плазма - 35%, низкомолекулярные - 35%).

Шок III степени (тяжелый шок). Развивается при наличии обширных и множественных повреждений. Состояние больного крайне тяжелое, сознание спутанное или отсутствует, кожные покровы бледные, гиподинамия, резкое снижение рефлексов. Систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 120-160 в минуту. Объём циркулирующей крови уменьшается до 30%, кровопотеря более 2000 мл. Прогноз для жизни пострадавшего неблагоприятный. Объем трансфузий за сутки – до 7000 мл для восполнения объёма циркулирующей крови и 3000 мл – для стабилизации гемодинамики (кровь, плазма).

Шок IV степени (терминальное состояние - предагональное и агония). Фактически это состояние клинической смерти, которая представляет из себя обратимый процесс. Это состояние уже не является жизнью, но ещё и не смерть. В целом ряде случаев таким больным может быть оказана эффективная медицинская помощь и спасена жизнь.

С высокой долей объективности судить о степени тяжести любого шока, в том числе травматического, можно по индексу Альговера (отношение величины пульса к систолическому артериальному давлению). Этот индекс в норме равен 0,5.

Показатель индекса 0,8-1,0 – это шок I степени; 1-1,5 – шок II степени; выше, чем 1,5 – шок III степени.

Первая помощь при шоке оказывается на догоспитальном этапе. В проведении противошоковых мероприятий большую роль играет придание правильного положения и бережная транспортировка пострадавшего. Необходимо удобно уложить и успокоить пострадавшего, т.к. в начальной стадии травматического шока значение имеет эмоциональное состояние человека. В качестве первоочередных мер необходимо восстановление внешнего дыхания (освобождение полости рта, трахеи от инородных тел, при необходимости – трахеотомия), остановка кровотечения любым доступным способом, согревание пострадавшего, не закрывая его лица, иммобилизация повреждённой конечности, обезболивание. Для стимуляции дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности применяют дыхательные аналептики (кордиамин).

В отношении раненых комплекс противошоковых мероприятий включает отсечение конечности, висящей на лоскуте, дренировании плевральной полости при напряжённом гемо- или пневматораксе, перевод открытого пневматоракса в закрытый, восстановление пассажа мочи путём выполнения эпицистостомии при острой задержке мочи. На рану накладывается защитная повязка. Нельзя пытаться удалять из нее инородные тела: обрывки одежды, осколки, куски дерева и т. п.

С целью обезболивания пострадавшим вводят баралгин (5 мг), промедол (1 мг 1% раствора), димедрол (1—5 мл 1% раствора). Для повышения артериального давления - кофеин в ампулах (1—2 мл 10% или 20% раствора). При наличии условий можно выполнить блокаду места перелома 2% раствором новокаина (до 5 мл). При поступлении больного в стационар, при оказании квалифицированной медицинской помощи, с целью обезболивания применяют закись азота, ГОМК – до 80-100 мг/кг массы пострадавшего, проводят футлярные новокаиновые блокады, вводят анальгетики). Введение лекарств выполняется преимущественно внутривенно. Внутримышечно допустимо только в первые 10—15 минут после ранения либо в случае легкой степени травматического шока, т.к. нарушается периферическое кровоснабжение и препараты не будут действовать

Восполнение объёма циркулирующей крови у больных с травматическим шоком проводят трансфузионными средами, которые делят на коллоиды, кристаллоиды, кровезаменители с кислородотранспортной функцией, гемотрансфузионные среды. К числу последних относят цельную кровь, эритроцитарную массу, отмытые эритроциты, плазму гипериммунную, плазму замороженную, криопреципитат, растворы альбуминов. Кровезаменители гемодинамического действия – это коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, полифер, полиоксидин). Кристаллоиды - это изотонический раствор NaCl,растворы 5% глюкозы, лактосол, мафусол. Кровезаменители с кислородтранспортной функцией - перфторан.

Для поддержания сердечной деятельности вводят гликозиды коргликон, строфантин. С целью профилактики развития синдрома диссиминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) - вводится гепарин, преднизолон, трентал, реополиглюкин, контрикал. При длительной гипотензии используют вазопрессоры (домпин в дозе 10-15 мкг/кг в мин, добутрекс 2,5-5,0 мкг/кг в мин).

В комплекс противошоковых мероприятий при развитии дыхательной недостаточности входит устранение травмирующих факторов, включая декомпрессию легких, освобождение и лаваж трахеобронхиального дерева. Проводится искусственная вентиляция лёгких, эффективная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, гормонотерапия, спазмолитики.

Противошоковые мероприятия в плане профилактики развития острой почечной недостаточности включают эффективную инфузионную терапию, обеспечивающую почечный кровоток и поддерживающую реологические свойства крови (трентал, реополиглюкин).Для поддержки выделительной функции используется форсированный диурез с использованием салуретиков (лазикс 40-100 мг в сутки до 50 мл диуреза в час), осмодиуретиков (маннитол 1,0/кг в сутки), онкодиуретиков (альбумин 1,0/кг в сутки), глюкокортикоидов.

С целью профилактики развития печёночной недостаточности в инфузионной терапии акцент также ставится на улучшение реологии крови, белковые препараты, раствор глюкозы. При ухудшении биохимических показателей назначают селинор по 5 мл через день, солкосерил по 10 мл в/в капельно.

Профилактика развития метаболического ацидоза проводится бикарбонатом натрия 4-8 %, из расчета 1,5 г на килограмм массы тела, 5% раствором глюкозы и 10% раствором хлорида кальция до 100 мл на фоне мониторинга электролитов крови пациента.

Для поддержки гомеостаза на фоне гормонального истощения больным покзано введение глюкокортикоидов до 1000 мг в сутки и более, либо преднизолона, дексаметазона, триампицинолона Solu–Cortef 1.0 – 2.0 каждые 2-4 часа. Использование гормонов нормализует тонус сосудов, обеспечивает восстановление энергетических запасов клетки, превращая молочную кислоту в гликоген, инотропно влияет на сердечнососудистую систему, уплотняет мембраны лизосом.

В целом, критерии адекватности лечения: Нв - 100 г/л (в некоторых случаях 80 г/л), Нt – 30%, белок 65 г/л, pH – 7,35-7,42 (норма 7,3-7,5), почасовой диурез свыше 50 мл.

Синдром длительного раздавливания (краш-синдром) – шокоподобное патологическое состояние, возникающее после длительного сдавления частей тела тяжёлыми предметами, и проявляющееся олиго- или анурией вследствие нарушения функций почек продуктами распада размозжённых тканей (например, миоглобином мышц).

Впервые обширные повреждения мягких тканей описал Н.И.Пирогов в 1864 г. в книге "Начала военно-полевой хирургии". Он выделил следующие особенности:" травматические кровоизлияния и подтеки, напряжения тканей, местная окоченелость, давление или прижатие тканей".Аналогичные изменения описал после землетрясения в Мессине (1908 г.) Кальмерс. Актуальность знания данной патологии резко возрастает при землетрясениях и других катастрофах мирного времени. За последние 20 лет от них погибло около 3-х миллионов и пострадало около миллиарда человек. С годами возрастает удельный вес СДР при землетрясениях: если в Ашхабаде в 1948 г. пострадавших с СДР было до 5%, то в Армении - до 23,7%. При атомных взрывах в Хиросиме и Нагасаки доля пострадавших с СДР доходила до 20%.

Говоря о частоте поражение сегментов туловища, наиболее часто происходит повреждение конечностей (до 80%), в основном нижних (60% случаев).

Патогенез развития. СДР развивается при длительном сдавлении конечности, после ее освобождения. На организм действуют три фактора: ишемия и венозный застой, болевое раздражение из-за травмы нервных стволов, вызывающее сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств, разрушение в основном поперечно-полосатой мускулатуры, чем обусловлена травматическая токсемия.

Сюда необходимо добавить сопутствующие плазмо- и кровопотерю, связанные с отеком и кровопотерей в зоне раздавленных тканей. Начальные изменения в организме аналогичны тяжелому травматическому шоку, более поздние - ОПН. Схематично это можно представить следующим образом.

При массивном разрушении мышц, после освобождения от компрессии, в кровоток поступает большое количество ионов калия. Это обуславливает сердечную аритмию, а в тяжелых случаях остановку сердца и дыхания. Далее мышечная ткань через несколько часов теряет до 75% миоглобина и фосфора, 70% креатина, который вместе с продуктами аутолиза (пептиды, протеолитические ферменты) поступают в кровеносное русло. В момент ишемии создаются все условия для развития внутрисосудистого свертывания, нарушения микроциркуляции и развития метаболического ацидоза. В кислой среде миоглобин переходит в кислый гематин и заполняет в виде осадка почечные канальцы (восходящее колено петли Генли), блокирует их, особенно дистальные отделы. Миоглобин вызывает не только механическую закупорку, но и дегенерацию эпителия, что ведет к анурии (отсюда термин "миоглобинурийный нефроз","некроз нижнего нефрона"), но и спазм артерий почек. Вследствие ишемии и спазма почти полностью прекращается клубочковая фильтрация, несколько увеличивается канальцевая реабсорбция. Если в первые 24-48 часов наступает гемоконцентрация, то затем - гемодиллюция (скрытая анемия).

Все это ведет к гиповолемии, гипопротеинемии и развитию ОПН.

Классификация.

Принимая самое активное участие в ликвидации последствий Спитакского землетрясения в 1988 году, начальник ГВМУ, профессор, генерал-полковник м/с Нечаев Э.А с сотрудниками разработали рациональную классификацию СДР:

1. По виду компрессии: раздавливание, сдавление прямое, сдавление позиционное.

2. По локализации: грудь, живот, таз, кисть, предплечье и т.д.

3. Сочетание повреждений мягких тканей: с повреждением внутренних органов, с повреждением костей и суставов, с повреждением магистральных сосудов, нервных стволов, с травматическим шоком, без травматического шока.

5.Осложнения: ишемия конечности (компрессионная, некомпрессионная, необратимая по В.А.Корнилову), со стороны внутренних органов и систем (инфаркт миокарда), пневмония, отек легких, жировая эмболия и т.д.), гнойно-септические.

6. Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

7. Периоды: до освобождения, после освобождения,

а/ ранний, б/ промежуточный, в/ поздний.

8. Комбинации: с ожогами, отморожениями, с лучевой болезнью, с поражениями ОВ и др.

ПЕРИОДЫ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ.

1. Период компрессии от сдавления до освобождения, может длиться от нескольких часов до нескольких минут.

2. После освобождения конечности:

- ранний период - период ОПН, с 3-4 дней по 8-12 день;

- поздний период - проявления местных изменений, продолжающийся 1-2 месяцев.

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ:

- легкая (поражения небольших участков тела, при сдавлении в течении 4-6 часов),функция почек не нарушена, прогноз хороший;

- средней тяжести (только голень или верхняя конечность, сдавление в течении 6 часов), нарушение функции почек умеренное,прогноз удовлетворительный;

- тяжелая (одна нижняя или обе верхние конечности в течении 6 часов), развивается ОПН, летальность 25-30 %;

- крайне тяжелая (при сдавлении обеих нижних конечностей в течении 6 часов и более), летальность около 100%, большинство погибает в первые 2 дня, у выживших функции почек восстанавливаются через 4-5 месяцев.

По видам компрессии:

1. Период компрессии – это нахождение больного под завалами - трудно контролируем. Ранний посткомпрессинный - это мнимое благополучие, изменения конечности только через несколько часов: бледность, цианоз пальцев, быстро нарастает отек, кожа приобретает деревянистую плотность, пульсация периферических сосудов не определяется, нарастает болевой синдром, психоэмоциональный стресс, падение АД. развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Промежуточный посткомпрессинный - период острой почечной недостаточности (летальность до 35 -40%). Состояние пострадавшего резко ухудшается, усиливаются вялость и заторможенность, появляются рвота и жажда, желтушность склер и кожи. В этот период нарастает отек конечности, происходит образование пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым, плотных инфильтратов, развивается локальный, а иногда тотальный некроз конечности, нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии, в крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина, калия, развивается картина уремии, нарастает гипертермия.

3. Восстановительный, когда местные изменения преобладают над общими, функция почек восстанавливается. Здесь высок риск инфекционных осложнений открытых повреждений, а также ран после лампасных разрезов и фасциотомий, возможна генерализация инфекции с развитием сепсиса. Длительно сохраняются выраженная анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), гиперкоагуляция крови; изменения в моче (белок, цилиндры). Эти изменения стойкие, и имеют тенденцию к нормализации только к концу месяца интенсивного лечения. Длительно сохраняются изменения в эмоцианально – психической сфере.

Первая медицинская помощь включает наложение жгута до освобождение сдавленного участка тела, освобождение этого участка тела из под завала и введение обезболивающего средства, снятие жгута и тугое бинтование поврежденной конечности, иммобилизация конечности подручными или табельными средствами, дача антибиотиков.

Доврачебная помощь: включает введение обезболивающих средств, контроль бинтования конечности, введение сердечных и дыхательных аналептиков, дача кислорода (ДП-2, КИ-4), введение антибиотиков широкого спектра действия, щелочное питье, эвакуация на МПП в первую очередь.

Первая врачебная помощь пострадавшим тяжелой и средней степени оказывается в перевязочной и включает: катетеризацию мочевого пузыря, контроль диуреза, инфузии полиглюкина и др. плазмозамещающих растворов, р-ра глюкозы, физ. р-ра в общем объеме до 1-1,5 литров, профилактика столбняка обкладывание конечности льдом или снегом, бинтование конечности эластичным бинтом, введение анальгетиков, введение сердечно-сосудистых средств, парентеральное введение антибиотиков, ингаляция кислорода, новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация транспортными шинами, заполнение первичной медицинской карточки, эвакуация в ОМЕДБ в первую очередь спец. мед. транспортом.

Квалифицированная хирургическая помощь. Оказывается в отделениях анестезиологии и реанимации в противошоковой для тяжелораненых. В лечении обязательно участие анестезиолога и хирурга. При сортировке пострадавших с СДР они относятся к группе раненых, медпомощь которым оказывается по жизненным показаниям. Она включает:

1 Противошоковая терапия в полном объеме: внутривенное введение кровезаменителей, кристаллоидных растворов: коррекция кислотно-щелочного равновесия, нативная или сухая плазма, 10% р-р альбумина, обезболивание.

Объем инфузионной терапии составляет 4-6 л/сутки.

2. Борьба с острой почечной недостаточностью:

а/ паранефральные новокаиновые блокады до 100-120 мл 0,25% теплого р-ра новокаина с каждой стороны.

б/ лазикс дробными дозами по 200-300 мг до 2г/с

3. Восстановление микроциркуляции и предупреждение ДВС-синдрома

- гепарин по 5 тыс. ЕД через 6 часов, контрикал, гордокс по 100 тыс. ЕД 2 раза/сутки

4. Борьба с инфекцией и иммунодепрессией: антибиотики (аминогликозиды (мономицин, гентамицин, гарамицин)), цефалоспорины (кроме цепорина), метронидазол (метрогил по 100 мл в/в 3 раза в сутки), тималин по 100 мг в сутки, тимоген по 10 мг.

Критерий выведения из шока: стабильные цифра АД и пульса в течении 2-3 часов и диурез 50 мл/час.

Показания к ампутации конечности -необратимая ишемия.

Для диагностики степени ишемии в омедб можно использовать ректально-кожный градиент (в норме не более 15 С). Если он больше нормы в 2 раза - это признак глубокой ишемии, если меньше нормы - признак гнойной инфекции. Для сохранения жизнеспособности поврежденной конечности применяют местную гипотермию, эластичное бинтование, иммобилизацию.

Наибольшее применение из всех хирургических методов лечения СДР нашла подкожная фасциотомия, выполняемая как в раннем, так и промежуточном периодах. Ее целесообразно проводить в первые 12 часов с момента поступления пострадавшего в ОМДБ.

Показания к фасциотомии:

1. Выраженный прогрессивный отек конечности;

2. Нарушение тактильной и болевой чувствительности;

3. Отсутствие активных движений в конечности;

4. Неэффективность проводимой детоксикации.

Эта операция должна выполняться под адекватным обезболиванием, под в/в наркозом или проводниковой анестезией. Она заключается в продольном рассечении кожи и фасции с одной или двух сторон поврежденного сегмента конечности на всем его протяжении. После рассечения производится ревизия мышц: при этом нередко выявляется обширное их размозжение, пропитывание кровью и резкая отечность. Во время операций производится ревизия сосудисто-нервного пучка. Операция заканчивается наложением швов на кожу, фасции не ушиваются, в рану ставятся дренажи. В послеоперационном периоде продолжают проводить локальную гипотермию.

Синдром длительного раздавливания является тяжелой патологией военного и мирного времени, приводящий в течении короткого промежутка времени к полиорганной недостаточности. Самым важным является раннее начало комплексного лечения на передовых этапах медицинской эвакуации и в очаге поражения.

 

 

Начало формы

Конец формы

 Тема 3 ВПХ Повреждения головы и позвоночника, спинного мозга

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Б1