Ошибки на пмп при острой кровопотере

v назначение вазопрессоров (норадреналина, мезатона и др.) при неустранённой гиповолемии;

v введение коллоидных растворов без биологической пробы;

v задержка эвакуации раненого для проведения инфузионной терапии;

v прекращение инфузионной терапии в связи с эвакуацией;

v стремление возместить дефицит воды в организме исключительно внутривенным введением соответствующих растворов, отказ от энтерального введения (за исключением раненых в живот, в голову при отсутствии сознания и других случаев, когда энтеральное введение жидкостей невозможно).

На ПМП кровь не переливают!

Показания к переливанию крови и ее препаратов на войне.

Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза.

Переливание крови требуется только, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0—2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5—4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.

При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза. В первые 6 часов вводят 60—70% суточной дозы указанных средств.

Переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении компонентов крови!

С физиологической точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания приступают к выполнению своей главной функции — транспортировки газов.

При длительных сроках хранения консервированная кровь прогрессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препятствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервированной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении компонентов крови.

Переливание компонентов красной крови — эритроцитарной массы, эритроцитарной взвеси, эритроконцентрата (название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эффективным для устранения последствий острой кровопотери.

Показания к переливанию тех или иных компонентов крови определяются наличием у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма и создает угрозу гибели.

Особое значение приобретает организация тщательного контроля за кровью и ее препаратами. Критериями хорошего качества консервированной крови служат отсутствие гемолиза, признаков инфицирования, наличия макросгустков, негерметичности упаковки.

Консервированная кровь считается пригодной для переливания в течение 21 суток хранения. Лабораторным путем подтверждается отсутствие прямой реакции на билирубин, сифилис, ВИЧ, гепатит В и другие инфекции, передающиеся трансмиссивным путем. Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови. Трансфузия даже небольшого количества такой крови (40—50 мл) способна вызвать смертельный бактериально-токсический шок. В разряд «сомнительной» включается кровь, которая и на вторые сутки не приобретает достаточной прозрачности; тогда сроки наблюдения продлеваются до 48 часов.

Заслуживают твердого усвоения и четкого соблюдения в любой самой срочной ситуации технические правила гемотрансфузии. Врач, осуществляющий переливание крови, обязан лично удостовериться в ее доброкачественности. и лично определяет групповую и резус принадлежность крови донора и реципиента, проводит пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость. При сохранении сознания у раненого — проводит биологическую пробу, контролирует состояние гемодинамики, функцию дыхания, следит, не появились ли боли за грудиной или в области почек. Отсутствие признаков угнетения сердечной деятельности и дыхания, появления болей дает право считать пробу отрицательной и переливать остальную часть крови.

За халатное отношение к переливанию крови, повлекшее смерть раненого, врач несет уголовную ответственность.

Наиболее тяжелым осложнением переливания несовместимой крови является гемотрансфузионный шок. Он проявляется возникновением болей в поясничной области, затруднения дыхания, появлением резкой бледности и цианоза лица; развивается тахикардия, артериальная гипотония. Затем появляется одышка, рвота; утрачивается сознание; развивается острая печеночно-почечная недостаточность.

С проявления первых признаков шока гемотрансфузию прекращают. Срочно внутривенно вводится 90—120 мг преднизолона, 10 мл 10% хлористого кальция, налаживается внутривенная система для инфузии. Инфузия строится по типу форсированного диуреза: кристаллоидные растворы до 1200—1600 мл, затем салуретики (40—80 мг лазикса), 4% раствор бикарбоната натрия. При прогрессировании шока, нарастании ОДН раненого переводят на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В дальнейшем могут потребоваться обменные переливания крови, а при развитии анурии применение гемодиализа.

Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии ИТТ следует считать не факт вливания точного объема определенных сред а, прежде всего, ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: вос­становление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 уд/мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 0,28-0,30 л/л.

Что касается качественной стороны начальной ИТТ острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения:

Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.

При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов является лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы.

Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле.

Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом отрицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечении. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные перечисленных недостатков, типа препаратов рефортан, стабизол (Германия).

Реологически активные коллоидные плазмозаменители с приставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в более позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.

Гемотрансфузионные средства, обладающие газотранспортными, волемическими, реологическими и тд. свойствами.

Несколько слов об опыте использования в локальных войнахпри массивных кровопотерях перфторана (перфторуглеродная эмульсия). Не отмечается: тромбоцитопении, дефицита тромбоцитарных факторов, свертывания, возрастания билирубина или гиперферментемии. Применение перфторана в посттравматическом периоде восстанавливает микроциркуляцию, уменьшает риск развития синдрома гипергидратации, предупреждает централизацию кровообращения и секвестрацию крови. Если в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии включен перфторан, то общая потребность в инфузиях и трансфузиях снижается в 1,5 раза. Следует иметь в виду, что переливание перфторана требует комплексной респираторной поддержки и не отменяет в последующем восстановления объема эритроцитов.

При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей увеличивают на 30-40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20—30%.

Потребность крови и кровезаменителей.

Для обеспечения снабжения кровью полевых лечебных учреждений в составе медицинской службы МО РФ существует специальная трансфузиологическая служба. Как показывают расчеты, в крупномасштабной войне (по опыту ВОВ) для оказания хирургической помощи раненым лишь в одной фронтовой операции потребуется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей.

В целом система снабжения кровью и кровезаменителями в крупномасштабной войне исходит из основного положения о том, что половина ее общего количества будет получена из тыла страны (институты и станции переливания крови МЗ РФ). Вторую половину требуемого количества заготавливают от доноров из соединений и объединений фронта, находящихся в тылу (резервные части, группировки тыла, выздоравливающие контингенты ВПГЛР). При этом для заготовки 100 л консервированной крови понадобится 250—300 доноров при количестве сдаваемой крови от 250 до 450 мл.

В инфузиях растворов на МПП могут нуждаться до 10% раненых. Переливание крови на этапе оказания первой врачебной помощи не производится. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи в переливании крови нуждаются до 10% раненых, в инфузионной терапии — 20—25%. В госпитальной базе фронта число нуждающихся в переливании крови может составлять 25-30%, а кровезамещающих растворов — 55—60% от числа доставленных раненых. При этом расход гемотрансфузионных средств в госпитальной базе по дням лечения раненых, пораженных и больных составляет: 50% - 1-3 сутки, 25% - 4-7 сутки, 12,5% - 8-11 сутки, 10% - 12-15 сутки.

В целом программа неотложных трансфузиологических мероприятий должна предусматривать первоочередное восстановление ОЦК адекватной и быстрой инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей. Инфузия кровезаменителей приводит к быстрой нормализации ОЦК, восстановлению кровотока в микрососудах и капиллярах, коррекции водно-электролитного дефицита, улучшению сердечной деятельности и восстановлению адекватной оксигенации тканей.