Общие и местные реакции организма на огнестрельную травму.

Первая фаза – катаболическая - протекает обычно 1—4 суток. Она характеризуется активацией процессов жизнедеятельности: повышением температуры тела, уменьшением его массы, интенсивным распадом белков, жиров, гликогена, усилением основного обмена, подавлением синтеза белка. Этим процессам предшествует возбуждение симпатической части вегетативной нервной системы, выброс в периферическое кровяное русло гормонов мозгового вещества надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов.

Для второй анаболической фазы характерно возбуждение парасимпатической нервной системы, включение анаболических процессов, повышением уровня гормонов, обеспечивающих пластические процессы, стимулируется и активируется регенерация. В неосложненных случаях она начинается через 4 – 5суток и продолжается в течение10 -14 суток.

Местные реакции реализуются в зоне развивающегося вторичного некроза. Зона раневого дефекта является местом формирования раневой микрофлоры, зона первичного некроза – тем морфологическим субстратом, на который направлено действие микро- и микроорганизма.

Выделяют четыре фазы местной реакции организма на огнестрельное ранение:

Первая фаза – сосудистых реакций. Первоначально происходит спазм артериол, капилляров, венул, затем паретическое расширение и стаз с развитием гипоксии и ацидоза. При неблагоприятном течение формируются очаги некрозов, при благоприятном – вторая фаза.

Вторая фаза – очищение раны. Под влиянием кининов, лейкотоксина, простагландинов, основных и кислых пептидов повышается проницаемость сосудистой стенки. Выход жидкой части крови в самом начале расширения сосудов приводит к возникновению отека. Биологическое значение травматического отёка заключается в спонтанной остановке кровотечения и в очищении раны за счет вытеснения из раневого канала детрита, сгустков и инородных тел. Этот процесс называются первичным очищением раны.

При наличии некротизированных тканей начинается массовая миграция моноцитов и лимфоцитов из сосудов. Под влиянием холина и других медиаторов моноциты превращаются в макрофаги, которые фагоцитируют мертвые ткани, погибшие нейтрофилы и микробные тела. Этот ведет к расплавлению нежизнеспособных тканей, которые превращаются в жидкий субстрат – гной. Этот процесс называется вторичным очищением раны.

При этом любая огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами, если они размножаются и вегетируют, способствуя вторичному очищению раны – это раневая микрофлора.

При этом участки некроза и кровоизлияний отграничиваются от здоровых тканей лимфолейкоцитарным валом, а проникновение микроорганизмов за пределы очагов некрозов в жизнеспособные ткани – это уже раневая инфекция.

Третья фаза – регенерация – образование грануляционной ткани. Эндотелиальные клетки энергично пролиферируют и создают богатую капиллярную сеть. Новообразованные капилляры окружают лимфоидные клетки, фибробласты и тучные клетки. В мышечных волокнах происходит митотическое деление ядер, что приводит к увеличению их числа. Через неделю после ранения на концах костных отломков, частично освобожденных от некротизированных тканей, тоже появляются капиллярные почки. Вторым действующим клеточным агентом этого периода являются перициты, клетки-предшественники, расположенные вдоль кровеносных сосудов. Эти клетки через ряд переходных форм, превращаются в фибробласты, которые начинает секретировать коллагеновые волокна, обеспечивающие рубцевание раны.

Качество образующегося рубца зависит от развития микроциркуляторного русла, качества кровоснабжения. При его недостатке, в мягких тканях будут формироваться грубые келоидные рубцы. При регенерации костной ткани, в тех местах, где сосудистая сеть не восстановлена или крайне недостаточна и существует гипоксия тканей происходит разрастание хрящевой ткани. При благоприятных условиях происходит формирование органотипической ткани.

Четвертая фаза – рубцевания и эпителизации. Одновременно с созреванием грануляций происходит эпителизация раны, когда образуется несколько слоев клеток базального эпителия – заживление от эпителизации. Однако эпителизация может значительно замедляться или вообще не происходить. Это зависит от состояния грануляционной ткани, покрывающей рану. Грануляции в таких случаях выглядят дряблыми, студневидными прозрачно-синюшными или прозрачно-сероватыми - заживление от рубцевания. В течение этого периода происходит созревание рубцов, что сопровождается их размягчением и уменьшением рубцовых деформаций. Однако, в этом же периоде нормальные тонкие рубцы могут превратиться в келоидные или гипертрофические.

Все раны делятся на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие ей.

Хирургической обработке не подлежат: мелкие поверхностные касательные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстием при отсутствии признаков повреждения крупного сосуда; множественные поверхностные мелкие непроникающие слепые раны. Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временно), и у агонирующих.

Проводя первичную хирургическую обработку, хирург ставит перед собой тройную задачу:

1) удалить из раны и раневого канала все инородное и нежизнеспособное;

2) создать в ране условия заживления, как при ранах резаных, и тем приблизить огнестрельный канал к хирургическому;

3) привести в надлежащий контакт разъединенные (раной и операцией) части и обеспечить физическую и биологическую консолидацию тех же частей путем тщательной иммобилизации,

Хирургическая обработка раны выполняется независимо от сроков, прошедших с момента ранения.

Хирургическая обработка, произведенная в первые сутки после ранения, называется ранней, во вторые сутки – отсроченной, после 48 часов с момента ранения – поздней.

ПХО является первое по счету вмешательство на рану без признаков инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка – может быть первой по счету на ране с развившейся раневой инфекцией с целью лечения раневой инфекции или второй, когда уже выполнялась ПХО, тогда это вмешательство называют повторнаяхирургическая обработка по вторичным показаниям.

3. Повторная хирургическая обработка (по первичным показаниям) - последующая после первого вмешательства с целью исправления дефектов последних.

Этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны

• Первый этап – рассечение раны. Направление разрезов соответствует топографо-анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера). Ориентиром для разреза служит раневой канал, масштабы повреждения мышц и кости (границы поврежденных мышц и концы костных отломков должны быть видны в ране).

• Второй этап – удаление инородных тел

• Третий этап – иссечение нежизнеспособных тканей. Осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза.

• Четвертый этап – операция на поврежденных органах и тканях, выполняются реконструктивные операции с целью восстановления и стабилизации поврежденных систем.

• Пятый этап – дренирование раны.

• Шестой этап – закрытие раны.

После окончания хирургической обработки рана может быть зашита или оставлена открытой.

Шов, который накладывается на рану сразу после хирургической обработки, называется первичным.

Наложение первичных швов показано:

§ при ранениях лица и волосистой части головы,

§ некоторых проникающих ранениях черепа,

§ ранениях груди с открытым пневмотораксом (в этих случаях зашивают только мышечно-фасциальную часть раны, оставляя кожу открытой),

§ ранения мошонки и полового члена, некоторых ранениях суставов (накладывают шов на суставную капсулу).

§ при комбинированном лучевом поражении для заживления раны в скрытом периоде.

Наложение первичных швов считается возможным при строгом соблюдении следующих условий:

• отсутствие видимого загрязнения раны до хирургической обработки (особенно землей) и воспалительных явлений;

• достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел;

• целость магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов;

• возможность сближения краев раны без натяжения;

• удовлетворительное общее состояние пострадавшего и удовлетворительное состояние кожного покрова в окружности раны;

• возможность оставления раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия швов.

• Особенно осторожно следует подходить к применению первичного шва при огнестрельных ранениях нижних конечностей. При ранениях стопы наложение первичных швов всегда противопоказано.

Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляции.

• Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. В этом случае края раны легко стягиваются швами, без предварительного иссечения. Ранний вторичный шов накладывают в течение второй недели после хирургической обработки.

• Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны швами возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция эта производится на протяжении 3 - 4 недели после ранения, возможна и в более поздние сроки.