Пхо огнестрельной раны состоит из 6 этапов.

Первый этап - рассечение раны, выполняется скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. Очень важен этап рассечения фасции - фасциотомия. На конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента конечности, дополняется поперечными разрезами - Z-образная фасциотомия для декомпрессии мышечных футляров. Затем рассекают (расслаивают) мышцы по ходу волокон, ориентируясь на направление раневого канала.

Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, обрывков одежды, свободно лежащих мелких костных отломков. Рана промывается антисептическими растворами. Глубоко располагающиеся инородные тела, требующие для их удаления значительного повреждения тканей, оставляют до этапа специализированной помощи. На этапе квалифицированной хирургической помощи не подлежат удалению инородные тела, расположенные в глубине жизненно важных органов, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.

Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, т.е. иссечение зоны первичного некроза и части зоны вторичного некроза (зоны молекулярного сотрясения), где ткани сомнительной жизнеспособности. Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной устойчивости тканей к повреждению. Кожа достаточно устойчива к травме, поэтому иссекается экономно. Подкожная клетчатка малоустойчива к повреждению, легко подвергается инфекции, поэтому ее иссекают до отчетливых признаков жизнеспособности.

Фасция устойчива к повреждению, поэтому ее иссекают экономно, те участки, которые потеряли связь с подлежащими мышцами. Мышцы являются той тканью, где разрушающее действие снаряда выражено максимально. Ножницами необходимо удалить нежизнеспособные мышцы: бурого, грязно-серого цвета, не сокращающиеся и не кровоточащие.

Четвертый этап - операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях, на органах таза, на магистральных сосудах, нервах, сухожилиях и т.п.

Пятый этап - обкалывание мягких тканей, прилежащих к ране, раствором антибиотиков и дренирование раны - создание условий для оттока раневого отделяемого. Различают пассивное и активное дренирование. Самое простое - пассивное дренирование через одну толстую или несколько полихлорвиниловых или силиконовых трубок. При дренировании раны двухканальными трубками осуществляют проточно-аспирационное (проточно-отточное) промывание раны.

Шестой этап - закрытие раны. Первичный шов после ПХО раны не накладывается. Исключение составляют раны головы, мошонки, половых органов. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, раны живота, лица, крупных суставов. Первичный шов накладывается на послеоперационные раны, использованные для доступа вне зоны ранения.

К элементам восстановительной хирургии, которые могут быть выполнены по ходу ПХО, следует отнести восстановление проходимости крупных магистральных сосудов, повреждение которых может привести к омертвению конечности (шов, аутовенозная пластика, применение сосудистых протезов). Эта операция должна проводиться в ранние сроки после ранения (3-6 ч). Противопоказанием к восстановлению целостности сосуда служит выраженная контрактура мышц ниже места повреждения артерии. В некоторых случаях возможно восстановление нервных стволов, сухожилий.

Понятие о радикальности ПХО в значительной мере представляется условным. Даже после самой тщательной хирургической обработки, выполненной в оптимальные сроки после ранения, в ране неизбежно остаются ткани с пониженной жизнеспособностью. Иссечь эти ткани невозможно и вряд ли необходимо. Это может принести больше вреда, чем пользы, вследствие неизбежного удаления части функционально активных структур: крупных сосудов, нервных стволов. При этом радикальность вмешательства не достигается, а объем погибших тканей возрастает.

Понятие «ранняя» и «одномоментная» выступают в противоречие, так как процесс некродистрофических изменений протекает в течение длительного времени - от нескольких часов до нескольких суток после ранения. Необходимы простые и надежные критерии для оценки жизнеспособности тканей вокруг огнестрельной раны. Это особенно важно в ранние сроки после ранения. Основным методом определения жизнеспособности тканей в огнестрельной ране в настоящее время является субъективный - оценивают цвет, консистенцию, сократимость, кровоточивость мышечной ткани. Только длительный опыт может позволить хирургу отличить в поврежденных тканях непоправимые разрушения. Трудно быть уверенным в том, что во время ПХО удалось полностью иссечь нежизнеспособные ткани, что в последующем не образуются новые участки некроза в ушибленных тканях.

Стремление строго соблюдать кардинальные положения военнополевой хирургии о том, что ПХО должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей, привело к созданию концепции двухэтапной хирургической обработки. Суть ее заключается в выполнении в наиболее ранние сроки ПХО, а затем (через несколько суток) - повторной хирургической обработки с иссечением всех нежизнеспособных тканей вне зависимости от их размеров и локализации. Такая концепция приводила к серьезным осложнениям, которые в большинстве случаев негативно влияли на функциональное состояние органов и тканей, в связи с чем данная концепция не была принята практическими хирургами.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных), требующих для своего развития дополнительных факторов вроде активно вегетирующей в ране патогенной микрофлоры и, следовательно, являющихся не прямым, а опосредованным последствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым по счету хирургическим вмешательством, она, по сути, остается вторичной хирургической обработкой. После такой операции первичные швы не накладываются, прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов.

Противопоказания к наложению вторичных швов:

• абсолютные:

- признаки острого воспаления в ране;

- тяжелое общее состояние раненого;

• относительные:

- оставшиеся инородные тела;

- остеомиелит;

- экзема вокруг раны;

- невозможность сближения краев раны из-за большого натяжения;

- невозможность осуществления иссечения рубцов вследствие близости крупных кровеносных сосудов и нервов;

- расположение раны над костными выступами;

- дистрофия, выраженные формы авитаминоза.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной. О повторной ПХО можно говорить, когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развития инфекционных осложнений, по тем же первичным показаниям. Показания к выполнению вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.

Иммобилизация пострадавших конечностей снижает травматизацию тканей, а назначение антибактериальных препаратов завершает комплекс первичных мероприятий.

Поскольку сам по себе раневой процесс направлен на заживление раны и выздоровление раненого, вся лечебная тактика должна строиться в соответствии с его фазами. Необходимо создавать условия для их нормального течения и ни в коем случае не мешать естественной репарации.

Основные задачи при лечении огнестрельных ран можно сформулировать так.

• Борьба с остро возникающими опасными для жизни расстройствами (кровопотеря, шок, нарушение дыхания).

• Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

• Обеспечение заживления раневого дефекта в возможно более короткие сроки.

Первичный и вторичный шов

На VII расширенном пленуме ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 г. была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н. Бурденко.

• Первичный шов, который выполняется сразу после завершения первичной хирургической обработки раны.

• Первично-отсроченный или отсроченный первичный шов (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления.

• Вторичный ранний шов - на 10-12-е сутки, до развития рубцовой ткани.

• Вторичный поздний шов - через 3 нед; рубцовую ткань перед наложением шва иссекают.

Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану, чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы ранений, следует признать, что эти задачи решаются наилучшим образом применением отсроченного первичного шва. В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков. Этот метод практически безопасен. Если его применению препятствуют состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, следует прибегать к раннему вторичному шву.

Методом выбора при завершении хирургической обработки огнестрельной раны в современных условиях и мирного, и военного времени остается отсроченный первичный шов.