Принципы лечения и оказания помощи при кровотечениях

Для спасения жизни раненного первостепенное значение имеет временная остановка кровотечения уже на поле боя, для этого существует ряд приемов:

Пальцевое прижатие. Показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове – ниже. Однако прижатие артерии применимо лишь в течение короткого срока, необходимого для подготовки наложения жгута или закрутки (на конечностях) или давящей повязки на других частях тела.

Давящая повязка (капиллярные кровотечения и венозные кровотечения, истечение крови из мелких поврежденных артерий).

Форсированное (максимальное) сгибание в суставе можно использовать для остановки артериального кровотечения из дистальных отделов конечности. Следует помнить, что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик.

Возвышенное положение конечности - кровотечение из вен конечности дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием конечности возвышенного положения – выше уровня сердца.

Тугая тампонада раны в сочетании с давящей повязкой при артериальном кровотечении из узкого неглубокого раневого канала

Наложение жгута это надежный способ временной остановки кровотечения, и в тоже время требующий огромной ответственности. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев жгуты накладываются с грубыми ошибками, что влекло или к ампутации конечности, или гибели раненого.

Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (импровизированный жгут-закрутка или табельный резиновый ленточный жгут).

Правила наложения кровоостанавливающего жгута:

1. жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;

2. наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи;

3. остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии;

4. сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей; жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо завязывается на два узла;

5. при локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в виде «восьмерки» с фиксацией концов вокруг туловища

6. после наложения жгута обязательно применение обезболивания (промедол 2% — 1 мл из шприц-тюбика), наложение транспортной иммобилизации; жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ!»);

7. необходимо обязательно указать время наложения жгута в сопроводительных документах: сроки безопасного нахождения жгута на конечности составляют: в теплое время - 2 часа, в холодное из-за дополнительного спазма сосудов — до 1,5 часов;

8. раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).

Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются.

Первая врачебная помощь.

В условиях перевязочной применяются следующие способы времен­ной остановки наружного кровотечения:

1) Наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием; если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дистальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны;

2) Наложение давящей повязки из сложенных салфеток одного-двух перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом;

3) Тугая тампонада раны; по возможности края раны стягивают над тампоном узловыми швами. При наличии местных гемостатических средств (гемостатическая губка) следует их вводить в рану вместе с тампонами;

4) Наложение жгута, которое производится только при невозможно­сти остановки кровотечения другими способами; выше уровня нало­женного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада); конечность иммобилизируется стандартными шинами.

У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута — обеспечить временную остановку кровотечения менее травматичными способами.

У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!

Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутствии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.

Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10—15 минут произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1 — 1,5 часа (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицинской карточке).

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют с сопровождающими.

При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непосредственно в госпиталь.

Квалифицированная медицинская помощь. При выборочной сортировке выделяют следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей:

• с неостановленным кровотечением,

• с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности).

При оказании квалифицированной хирургической помощи показана окончательная остановка кровотечения по возможности с восстановлением проходимости магистрального сосуда.

Тактика. У раненых с компенсированной ишемией конечности возможно выполнение перевязки артерии. При некомпенсированной ишемии – целостность сосуда восстанавливается боковым или циркулярным швом, при невозможности окончательного восстановления поврежденной магистральной артерии применяется временное протезирование сосуда. Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия (выполняют ампутацию конечности).

Сосудистый шов наиболее полно воплощает принципы современной восстановительной хирургии. Он показан, прежде всего, при явной недостаточности коллатерального кровообращения в раненой конечности. О чем свидетельствуют отсутствие кровотечения из периферического конца пересеченной артерии (симптом Кенона-Генле-Лексера), отсутствие набухания подкожных вен при их сдавлении. В тех случаях, когда сближение концов поврежденной магистральной артерии невозможно из-за большого ее дефекта (более 4 см), наиболее эффективным является протезирование с помощью аутовены. На втором месте стоят искусственные протезы, их применение возможно при диаметре сосуда не менее 6-8 мм. Также возможно использование консервированных гомотрансплантатов.

Сосудистый шов не должен применяться при развитии инфекционного процесса в ране, или если над сшитым сосудом рана полностью открыта, а также при загрязнении ран радиоактивными или отравляющими веществами.

Если симптомы повреждения сосуда неотчетливые, то ревизия сосудистого пучка обязательна в следующих случаях:

· При обширной зияющей ране, создающей возможность внезапного и обильного кровотечения;

· При наличии раны, которая не допускает наложения давящей повязки или жгута;

· При непульсирующей, но значительной гематоме.

Отсрочка операции допустима только с ранениями дырчатого характера, с раневым каналом, проходящим через толстые слои мышц, при отсутствии наружного кровотечения, значительной или быстро нарастающей гематомы и признаков нарушения кровоснабжения конечности. При комбинированных радиационных поражениях, в скрытом периоде лучевой болезни отсрочка операции даже в крайних случаях нежелательна.

Правильная оценка клинических симптомов, основанная на оценке времени возникновения острого нарушения кровообращения, быстроты прогрессирования ишемии, позволяет выработать наиболее правильную тактику лечения. П.Г. Брюсов предложил классификацию острой ишемии конечностей при повреждении магистральных артерий и лечебную тактику при этом.

1 степень ишемии – компенсированная: похолодание, парастезии, онемение, сохранены активные движения и болевая чувствительность конечности. Показано: перевязка сосуда, временное шунтирование не показано.

2 степень – некомпенсированная: утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности, сохранены пас­сивные движения. Показано: срочное восстановление сосуда или его временное шунтирование.

3 ст. ишемии – необратимая: утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц. Восстановление сосудов противопоказано, необходима ампутация.

4 ст. – некроз конечности: признаки влажной или сухой гангрены – ампутация.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением магистральных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях.

Сортировка:

§ Раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной медицинской помощи;

§ Раненые с вторичным кровотечением;

§ Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами;

§ Раненые с омертвевшими конечностями;

§ Остальные раненые с восстановленными или перевязанными сосудами.

Оптимальными сроками для оказания специализированной помощи при повреждениях магистральный сосудов принято считать 6-8 часов после ранения.

Основные осложнения при остановке кровотечения:

1. Тромбоз сосуда

2. Спазм сосуда

3. Тяжелый ишемический синдром

4. Нагноение раны

5. Аррозивное кровотечение

6. Гангрена конечности

Острая кровопотеря может приводить к резкому нарушению функции жизненно важных органов и является важным звеном в цепи морфофункциональных изменений в тканях и организме в целом. Поэтому для спасения жизни раненного, параллельно, с остановкой кровотечения проводится интенсивная инфузионно-трасфузионная терапия, направленная на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма.

Задачи инфузионной терапии:

ü Восстановление объема циркулирующей крови;

ü Восстановление нарушений водно – электролитного обмена и КЩР;

ü Ликвидация дефицита онкотически активного белка;

ü Устранение дефицита энергетического баланса;

ü Борьба с интоксикацией.