Огнестрельные ранения мочевого пузыря

Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря. При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) - рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) - нерассасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, тщательно промывается 3-4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спинальные ранения с нарушением мочеиспускания).

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Внебрюшинным доступом выполняется операция - цистостомия. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. Затем, в обязательном порядке, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация А.П. Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по И.В.Буяльскому-Мак-Уортеру (рис. 7) или в сторону промежности (по П.А. Куприянову) и при помощи него в полость малого таза вводятся перфорированные силиконовые дренажи диаметром не менее 10 мм.

Дренажи сохраняются не менее 5 сут и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого - менее 50 мл/сут.

 

 

Рис. 7. Дренирование паравезикальной клетчатки по И.В. Буяльскому- Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря

Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера (рис. 8).

Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок пузыря, в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делается отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5-2 см и пришивается к ране пузыря кетгутовой нитью во время ушивания цистотомического отверстия двухрядным швом. Рана послойно зашивается, причем одним из кожных швов дополнительно фиксируется цистостомическая трубка.

 

 

Рис. 8. Схема отведения мочи из мочевого пузыря (цистостома и уретральный катетер)

 

 

Место введения трубки (передняя стенка пузыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предупреждения мочевых затеков - это принципиальные отличия техники цистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажная трубка устанавливается после отслаивания переходной складки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря - для отведения мочи только после максимального ее скопления с целью формирования спинального рефлекса на мочеиспускание.