Инородные тела дыхательных путей.

 

Эпид.особенности: ИТ чаще аспирируют дети до 5 лет, из них до 3 лет - 68 %. Пре­имуществ. лок-я ИТ в бронхах - 65 %. Преобладание ИТ в правом бронхе (60%) объясняется АФО ОД: у детей правый бронх шире, отходит под меньшим углом. Органические ИТ - до 80 %, неорганические - до 20 %.

Кл: 1) Характер инородных тел ДП: органические/неорганические; 2) Локализация: гортань / трахея / бронхи / Л; 3) Осл. / неосложненные.      

*Органические ИТ вызывают раздражение СО ДП, гиперемию, набухание и ↑ секреции. В ранние сроки после аспирации возникает локальное нагноение с развитием гнойного эндобронхита с обтурацией бронха и развитием ателектаза участка легкого. Неорганические ИТ могут находиться в ДП длительно, не вызывая воспалительных изменений.

* Механизм вентиляционных нарушений: 1. Частичная обструкция. 2. Вентильная обструкция (эмфизема). 3. Полная обструкция (ателектаз).

Частичное нарушение проходимости бронха сопровождается инспираторным смещением органов средостения в силу того, что через суженный инородным телом бронх при вдохе в легкое поступает воздуха меньше, и легкое полностью не вентилируется. Это создает отрицательное давление в соответствующей половине грудной клетки на вдохе и способствует смещению средостения в больную сторону. При выдохе отрицательное давление исчезает и органы средостения занимают обычное положение.

Частичное нарушение проходимости бронха с вентильным механизмом, когда инородное тело в бронхе позволяет воздуху в момент вдоха проникать в легкое, но при выдохе затрудня­ет его выход. Воздух накапливается в альвеолах и приводит к их перерастяжению и экспираторной эмфиземе.

Полное нарушение проходимости бронха ИТ со­провождается прекращением поступления воздуха в соответству­ющую часть легкого на вдохе и его выхода на выдохе. Возникает безвоздушная легочная ткань с уменьшением ее в объеме - ате­лектаз Л или его части, при котором альвеолы не содержат воздуха и спадаются.

*Баллотирующие ИТ трахеи способны вызывать I вентильный механизм то в одном, то в другом легком с развитием перемежающейся эмфиземы или ателектазы легких.

КК: 1) анамнез: факт аспирации, асфиксия, инспираторная одышка, приступообразный кашель, шумное, стридорозное дыхание, дистанционные хрипы; ↑t.→ +цианоз, смп баллотирования ИТ (хлопающий звук при дыхании)→ + гнойно-восп.процесс в Л в период развития осложнений. 2) ауск: ослабление дыхания, хрипы; 3) перкуссия: притупление легочного звука (ателектаз) / коробочный оттенок (эмфизема).

Д: 1) Rg ОГК позволяет обнаружить рентгеноконтрастные ИТ; +при рентгеннегативных ИТ: ателектаз со смеще­нием орг. средостения в сторону поражения при полной об­струкции бронха; вентильная эмфизема со смещением орг. средостения в противоположную стор. 2) Рентгеноскопия: смп Гольцкнехта - Якобсона или толч­кообразное смещение тени средостения при дыхании. 3) Бронхоскопия – локализация и характер ИТ, наличие восп. грануляций при дли­т. стоянии ИТ.

 

Л: 1) Эндоскопическое: бронхосокпия→ удаление ИТ. 2) Оперативное: бронхотомия + при осл-х (крвтч, пневмоторакс). *Видеобронхоскопия устанавливает наличие деформации устьев бронхов, степень эндобронхита, состояние СО (цвет, выраженность складок и сосудистого рисунка), характер и локализацию мокроты.

*Осл-я: а) ранние: бронхит, деструктивная пневмония; ателектаз Л; пневмоторакс; эмфизема средостения; кртч; б) отдаленные: бронхоэктазы; абсцесс Л.

 

Диафрагмальные грыжи.

Диафрагмальные грыжи - перемещение ОБП в ГК через дефект в диафрагме. В отличие от др. грыж, они не всегда имеют грыжевой мешок. У детей в основном выявл. врожд. грыжи- ПР диафрагмы.

Кл: 1) Врожд.диафр. гр: диафрагмально-плевральные (а) истинные: имеют ворота, грыж.мешок и сод-е; б) ложные: нет грыж. мешка, напр: дефект в диафрагме ч/з кот.выступает сод-е); парастернальные; грыжи пищеводного отверстия. *френоперикардиальные; 2) Приобрет. гр. - травматические. Чаще: диафр.-плевр.гр. и гр. пищеводного отв-я диафрагмы. *по расп-ю: лево и правосторонние.

ПР начинает форм-ся на 4-й нед. гестации, когда обр-ся зачаток перегородки м/у перикардиальной полостью и туловищем зародыша. Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды →грыжи с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов - брюшинного и плевральных листков (истинные). При ложных гр. существует сквозное отверстие в диафрагме, образующееся в рез-те недоразвития плевро-перитонеальной перепонки или из-за разрыва её вследствие перерастяжения.                                                     

1) Диафр.-плевр. гр. (ДПГ) Чаще-левосторонние. Истинные гр. могут занимать ограниченную часть диафр./ значительную часть / полные. В последних случаях выявляют высокое стояние всего купола диафрагмы с отс-ем мыш. слоя→ называется релаксацией диафрагмы. При ложных гр. дефект в диафр. чаще - щелевидный, расположен в рёберно-позвон. отд. (гр. Бохдалека). В рез-те отс-я грыж. мешка при ложных гр. (а аткже при полных ист.)  происходит перемещение ОБП полости в ГК без ограничения→сдм вн/грудн.напряжения.  * При диафр.-плевр. гр. часто встречают недоразвитие Л, пороки сor, ЦНС. +мб  наруш-я кровообр-я в МКК с разв-ем гипертензии и возн-ем шунта «справа-налево» со сбросом крови на уровне артер. протока / внутр/серд. КК: При ложных ДПГ / ист. гр. со значит. выбуханием гр.мешка в плевр. полость → сразу >рожд-я / первые часы – прогрессир. ОДН (одышка и цианоз, кожа и СО темно-син. / «чугунного» цвета); +асимметрия ГК с выбуханием стор. пор-ия (обычно слева) и отс-ем экскурсии этой половины; запавший ладьевидный живот. Перкуторно над соотв-й обл. ГК - тимпанит, при ауск. - резкое ослабл-е дых-я, смещ. сor в здор. стор.; иногда высл-ся перистальтика петель киш-ка и шум плеска. При гр. меньшего размера: данные смп только при бесп-ве, крике, кормлении, изм-и пол-я тела. У детей раннего возр мб ущемление стенки Ж в грыж. вор. / заворот→жалобы на неопредел. боль в животе, тошнота и рвота.

2) Парастернальные гр.: обычно им. грыжевой мешок и разделяются на загрудинные и загрудинно-рёберные. Эти гр. проникают в гр. полость ч/з истончённый в пер. отделе участок диафрагмы (щель Ларрея). Грыжу, кот.больше расп-ся справа от грудины, нек. авторы наз-ют гр. Морганьи (ч/з одноим. щель). КК: Смп не выраж. и непост., чаще у детей раннего/ школьн. возр. →жалобы на болезненные неприятные ощущения в эпигастр. обл., тошнота и рвота. При перкуссии и ауск.: тимпанит и ослабл-е серд. тонов.

3) Гр. пищ.отв-я диафр.: 1) параэзофагеальные (смещение Ж вверх с его расположением рядом с пищеводом) и 2) эзофагеальные (пищеводно-желудочный переход располагается выше уровня диафрагмы). При этом степень смещения Ж мб разной и даже меняться в завис-ти от положения ребёнка и V заполн-я Ж.   КК: *При эзофагеальн.ф: желудочно-пищев. рефлюкс, возник. в рез-те нарушения ф-и кардиального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит). *При параэзофагеальной ф. смп могут отст-ть, зависят от нар-я эвакуации пищи из Ж, его перегиба, заворота, травмы; возм. сердечно-сос.нар-я из-за смещения и сдавления cor.

4) *Френоперикардиальная гр. (крайне редко) – ложн. гр. с дефектом, распол-ым в сухожильной части диафр. и прилегающем к нему перикарде. Ч/з этот дефект петли кишок могут перемещаться в полость перикарда; иногда возможно обратное явление - перемещение сердца в БП.

Д: 1) Rg: наличие ячеистых полостей, смещение органов средостения в пр/пол. сторону обусловленных перемещенными в грудную полость ОБП; * ДПГ: характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной ГК, обычно имеющие пятнистый рис.; прозрачность этих полостей более выражена на периферии. Изменчивость положения и форм участков просветления и затемнения, что можно видеть при сравнении 2-х Rg, сдел-х в разное время. *Отличить ложн. гр. от ист. трудно. Обычно при ист. гр. опред-ся контур грыж. мешка, ограничивающий петли киш-ка в ГП. Можно провести ДД - контраст-е ЖКТ BaSO4.  *При ист. гр. справа обычно её содерж. бывает часть печени→тень выпячивания будет плотной, верхн. контур гр. будет сферическим (напомин. опухоль Л) 2) УЗИ (смещ.ОБП в плевр.полость) и КТ, ЭХО-КГ (смещ-е cor в пр/пол от гр стор.). При парастернальной гр. диафр. выявляют тень полуовальной/ грушевидной ф. с крупноячеистыми кольцевидными просветлениями, проецирующимися на тень cor в пр проекции. В боковой проекции тень гр. как бы вклинивается м/у тенью cor и пер.гр.стенкой.   Гр.пищ. отв-я диафр.: а) параэзофагеальная гр.: в ГП справа / слева от сред. линии выявляют полость с ур. ж-ти, при этом газ. пузырь Ж, находящийся в БП, ↓ или отс-ет.→Контрастное исследование с BaSO4 выявляет Ж типа «песочных часов» (верхн. отд.- в ГП, а нижн.- в БП); б)  Эзофагеальную гр., удаётся обнаружить при контрастировании ЖКТ. *ФГДС: во время осомтра дна Ж, рядом с входом в пищевод выявляется щель, ч/з кот. часть Ж «уходит» в заднее средостение.

Л: Оперативное: *декомпрессия Ж и затем низведение смещенных орг. в БП с восст-ем целостности диафрагмы. Осн. мет: 1) устранение гр. диафр., фундопликация (созд-е из тк. Ж в обл. пищеводно-желуд. перехода манжетки, выполняющей роль нижн. пищеводн. сфинктера) по Ниссену и другие модификации; 2) торакоскопическое (при ист. дифар.гр., гр. Богдалека, релаксации диафр.) ИЛИ лапароскопическое (при гр. пищ. отв-я диафр., ретростернальных гр.) устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией. + АБТ, бронхолитики, гемостатики (этамзилат), коррекция водно-сол.обмена, допамин (↓р в МКК) преднизолон, СЗП и др. – по пок-ям.

*Экстр. пок-я: 1) полное выпячивание купола диафр. со смещ-м орг. средостения в пр/пол сторону; 2) ложные грыжи: щелевидный задн. дефект диафр.; значит.дефект диаф.; отс-ие купола. 3)Гр. пер. отд. диафр.: френоперикардиальные. *Плановое леч: выпяч-е огранич. части купола диафр; гр. пер.отдела. д.; гр.пищ. отв-я диафр. *Пр/пок: тяж сост.; врожд. пат-я ССС; наруш.сверт-ей сист. крови.

ДН: Послеоперац. пер. - в ОРИТ (2-3 сут.); ИВЛ, пост. контроль за сатурацией О2, КЩС, гемодинамики;  парентеральное пит-е -до восст-я пассажа по ЖКТ; ежедн.перевязки после/оп. раны; снятие швов на 7-10 сут.  Диспансеризация и V леч. мероприятий осуществляется на основании ближайших и отдаленных рез-ов оперативного вмешательства ч/з 1-2 года.

 

*Травматические диафрагмальные грыжи: у детей встречают крайне редко. Причины: тяж. транспортные повр-я / падение с высоты. Эти грыжи, как правило, ложные. Мех-м разрыва - сочетание резкого напряжения диафр. и значит.↑ вн/бр. р. При повр.таза во время падения в рез-е противоудара также возможен разрыв диафрагмы. Обычно разрыв диафр.у детей сочетается с ушибом живота, грудной стенки, сотрясением ГМ.

КК и Д: шок и ДН. При этом отмечают затруднённое дыхание, смешение органов грудной полости в здоровую сторону. Только в отдельных случаях разрыв диафрагмы протекает легко и выявляется при присоединении болей в животе, одышки при физ. нагр., особенно > еды, явлений непроходимости киш-ка. Перкуторные и аускультативные изменения со стороны ГК аналогичны при врожд. грыжах. На Rg  - участки просветления и затемнения, особенно в нижних отделах лёгочного поля. Патогномоничный призн.:  нарушение правильности и подвижности пограничной линии диафрагмы. При затруднениях д-ки → Rg ЖКТ с контрастным веществом. Лечение: хирургическое.

 

 5. Деформации грудной клетки врожденные (воронкообразная и килевидная).

Э: обусл. недоразвитием / аномалиями развития позв-ка, ребер, грудины, лопаток и мышц ГК. Самые тяж. деформации - при наруш-и разв-я костных структур.
+ Большое кол-во сдм, наряду с др.наруш-ми включ. аномалии груд.-рёб. комплекса. Например: сдм Марфана на фоне дизэмбриогенеза СТ отмечают астеническое телосложение, арахнодактилию, подвывих и вывих хрусталиков, расслаивающую аневризму аорты, воронк. / килев. деф. ГК, б/х изм-я обмена коллагена и ГАГ. Воронкообразная деформация ГК / грудь сапожника: ПР, закл-ся в наличии косметич. дефекта, приводящего к психологическому дискомфорту и функц-ым нар-ям со стороны СС и ДС. Встреч. у 1-4% населения. * Сейчас является не изолир. пороком ГК, а проявл-ем сдма дисплазии СТ. 

П: 1) ↓емкости ГК, пов-ти газообмена, емкости капиллярной сети; гиперперфузия альвеол; ↑периф. сопр-я капилл. сети→↓рО2→скрытая артер-я гипоксемия→гипертрофия миокарда→↑сокр-ти миокарда→↓мин. V сor. 2) нар-е биомеханиики вентиляции Л→↑энерготрат на вентиляцию Л, потр-ти в О2, легочной вентиляции→↑р в ЛА→рефлекторная стимуляция СД→↑энергозатрат на кровообр-е. →↓сокр-ти миокарда, мин.V, тканевая гипоксия; +сдавление ↑ cor в грудинопозвоночном сегменте; декомпенсация. Кл: а) по форме: конусовидная / плосковороночная; б) вид: симметр /асимметр (право и левостор-я); в) разновидность икр-я: типичн/винтовая/S-обр.; г) ст: 1/2/3; д) стадии: компенс/субкомп/декомп-я; е)сочет./изолир-я. К: Выявляется сразу >рожд-я: западение грудины и прилеж. частей рёбер при вдохе. Рёберные дуги несколько развёрнуты, эпигастральная обл.выбухает. У половины больн. по мере роста деформация прогрессирует до 3-5 лет / или проявл-ся в период ускоренного роста ребёнка (протекают легче).  + При осмотре можно выявить стигмы, характ-е для наследуемого сдм (↑подв-ть суставов, плоская спина, ↓тургор тк.,  плохое зрение, готическое нёбо и т.д.). Д: 1)Лаб (ОАК, ОАМ, БХ, гемостазиограмма); б) Лучевая: обзорная Rg-графия ОГК в 2 проекциях (смещ-е cor влево); КТ ОГК (взаимоотн-е ОГК); УЗИ ОБП и забр.пр-ва; ЭХО-КГ(часто пролапс митр.клапана). в) Функц-я: в предоперац. периоде для оценки функ. наруш-й со стороны СС и ДС: ЭКГ; спирография; радиоизот. сцинтиграфия Л. (наруш. перфузии лег. ткани). Нар-я вн. дых-я: ↓max вентиляции лёгких, ↓ЖЕЛ, ↑ мин. V дыхания и пок. потребления О2/ мин.. Коэффициент использования О2 ↓.

*Опр-е ст. деформации: по боковой Rg раньше определяли  глубину вдавления грудины. Сейчас измеряют грудо-позвоночный индекс / индекс Гижицкой. →Он рассчитывается как отношение наименьшего расстояния м/у з. стенкой грудины и передним краем позв-ка к наибольшему расст-ю→ По степени: I ст: 1-0,8; I: 0,8-0,5; III ст. - ˂0,5; Л: Совр.подход: радикальная косметич-я коррекция с прим-ем внутр. фиксации, восст-е ф-и внутр. орг. ГК. *Пок-я к опер.л: 1) Функц-е (пат.изм-я со стороны СС и ДС). 2) Ортопедические (прогрессир. нар-е осанки). 3)Косметич. (псих.дискомфорт). Опт. срок: 3-7лет. *Торакопластика по Палтиа - показана при ВДГК III и II степени. При I ст. (за искл. плоских форм)  обычно не проводят. Операция заключается в субперихондральном иссечении искривлённых рёберных хрящей, поперечной клиновидной стернотомии и фиксации грудины в исправленном положении металлической пластиной+ 2 этап: удал-е металлофиксатора ч/з 6-9мес. *Другая методика: по Нассу (надкостницу оставляют, чтобы выросло новое ребро).

Килевидная деформация ГК / кур. грудь – вид деформации, при кот. грудинно-реберный комплекс в хрящевой зоне выступает кпереди, создавая косметич. дефект.V гр.полости не ↓ → функц. наруш. нет. К: Обычно выявляют с рождения,  с возрастом ст.↑. Выступающая вперёд грудина и западающие по её краям рёбра придают ГК форму. Мб  симметр.и асимметр. При асимметр. ф. хр.отд. рёбер приподнимают грудину с одной стороны, и она искривляется по оси. Встречают комбинированные ф., когда в. 1/3 грудины приподнята, а нижн. часть с мечевидным отростком резко западает. При синдромальных формах и выр. ↓ V ГК - жалобы на быстр. утомляемость, одышку, сердцебиение при физ. нагр. Л: Пок-я к операции: косметические у детей > 5лет. → Операция Равича (без уст-ки металлофиксатора). Фиксацию грудины в прав. положении осуществляют за счёт сшивания гр. с надхрящницей и оставшимися концами рёбер. Рез-ты опер. лечения в обоих случаях хорошие.