Переломы бедренной кости у детей.

Переломы БК у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей. Часто сопр-ся шоком и большой кровопотерей. К: Перелом сопровождается болью и отеком. Опора затруднена либо невозможна. Обычно наблюдается крепитация и деформация конечности, обусловленная смещением отломков, нарушение функций, изменение контуров бедра, патол. подвижность,  однако переломы в верхней части бедра могут сопровождаться скудной симптоматикой и КК может  напоминать ушиб мягких тканей.  *Обычно целостность кости нарушается полностью, но у дошкольников иногда - повреждения «по типу зеленой ветки». При этом эластичная надкостница отслаивается на значительном протяжении, поэтому плохо удерживаемые ею отломки могут смещаться внутри неповрежденного периостального футляра. Механогенез: повр. возникает вследствие падения с высоты, насильственного скручивания или перегиба кон., ДТП. Из-за АФО тяжесть повреждения у детей меньше зависит от силы травмы. То есть, на первый взгляд незначительная травма мб причиной тяжелого перелома, а при значит. травме  (например, падении с высоты) перелом может отсутствовать / быть несложным и более благоприятным в лечении. Д:   Rg в 2 проекциях, с захватом 2-х суставов, сравнительная!. Л: Треб.стац.леч. Л: 1) клеоловое вытяжение; 2) скелетное вытяжение, затем → ЛФК, массаж и физиолечение. При необходимости - хирургическое вмешательство.

Кл: По лок-и:  1) перелом проксимального конца БК (эпифизеолиз головки БК, переломы в обл. шейки и вертелов); 2) перелом диафиза; 3)перелом в обл. дистального метаэпифиза БК. + Кл. переломов у детей: 1. Откр/ закрытые; 2. Осл-е/неосложненные; 3. По лок-и: дифазарные / метафизарные/эпифизарные; 4. По хар-ру перелома: косые; поперечные,; винтообразные; вколоченные; компрессионные; отрывные; оскольчатые. 5. По виду смещения: 1) по длине (наибо. часто и сопр-ся скольжением одного отломка относительно другого в направлении оси кости); 2) по ширине (расхождение костных фрагментов в разные стороны; при поперечных пер.); 3 ) под углом (при всех диафизарных переломах; в больш-ве случаев возникает вторично, под действием мыш. тяги); 4) ротационные (в рез-те поворота одного фрагмента вокруг своей оси_. Осл: Наиболее типичные осложнения при переломах со смещением костных: обр-е посттравматической coxa vara (вар.деф-я), а также развитие асептического некроза головки БК, укорочение кон-ти, косметич. дефекты, связ. с непр. сращением костных отломковя. повр-я СНП. Л: Переломы БК у детей лечат вытяжением.  1) У детей до 3-лет. переломы лечат клеевым вертикальным вытяжением по Шеде. Ребёнка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутр. поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в КС, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечёвке, идущей ч/з блок к дощечке-распорке. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2—3 см. Бедро немного отводят кнаружи. Для удержания ребёнка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. В N БК срастается в среднем за 2-3 нед. Если при осмотре установлено, что болезненность исчезла, появилась костная мозоль и ребёнок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу.→ Набл-е в ближайшие 1-2 ч покажет. При жалобах на боль в ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют Rg. 2) У детей > 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят ч/з проксим. метафиз ББК, ниже её бугристости, реже – ч/з дист. метафиз БК. Реб. укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Поврежд. кон-ть фиксируют на функц. шине в положении физ. покоя, кот. создают сгибанием в ТБС (под углом 140°) и К. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро (от 3 до 6 кг) и голень (лейкопластырное вытяжение, от 1 до 2 кг). Для противотяги ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см и ставят на подставки. Ребёнка фиксируют спец. лямками через пах. обл. здоровой стороны. *У детей ˂  3 лет срастание пер. наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет - к концу 4-5-й недели, у детей старшей возр. гр. - к концу 8-й недели. При неэфф-ти: хир. леч.→откр. репозиция  под наркозом с использованием накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.

Переломы костей голени.

Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конечностей, чаще  у детей > 5 лет. Механогенез: Возникают при падении (в том числе и с высоты), при ДТП, пр. ударе и подворачивании стопы.    К: проявления определяются уровнем перелома. *При повр-и верхнего метаэпифиза смп выражены слабо, в ряде случаев ребенок может опираться на больную ногу. *При переломах в средней трети наблюдается резкая боль и отек, опора невозможна, нередко возникает заметная деформация, отмечается пат. подв-ть. *Повреждение дистального метаэпифиза сопровождается отеком и интенсивной болью. Д:   Rg в 2 проекциях, с захватом 2-х суставов, сравнительная! Л:  консервативное. При необходимости проводится репозиция, накладывается гипс или скелетное вытяжение, назначается физиотерапия. Хирургическое вм-во требуется редко. *Пом. на догоспит. этапе: транмпортная иммоб-я: 1)отмоделировать шины по здоровой кон-ти: одна шина от ср.трети бедра до кончиков пальцев стопы. 2) КС согнут до 170 гр, стопа под пр. углом. Две боковые / одна у-образная шины охватывают кон-ть с нар. и внутр. стороны. Кл. переломов у детей: 1. Откр/ закрытые; 2. Осл-е/неосложненные; 3. По лок-и: дифазарные / метафизарные/эпифизарные; 4. По хар-ру перелома: косые; поперечные,; винтообразные; вколоченные; компрессионные; отрывные; оскольчатые. 5. По виду смещения: по длине; по ширине; под углом; ротационные.   *Кл пер.гол: 1)по уровню повр-я: а) Повр-я в. метаэпифиза ББК: -переломы межмыщелкового возвышения-при резком скручивании/отклонении согнутой голени; -пер.метаэпифиза-при падении на прямую ногу. б) Диафизарные переломы одной или обеих костей голени. в) Повр-я нижнего метаэпифиза костей голени. 2) по распр-ти: а) изолированное повр-е ББК; б) сочетанное повр-е ББК и МБК.

 +На всякий:  *Переломы диафиза – в 60% случаев. Обычно при  падении с перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. →винтообразные / косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое действие →попер.пер. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периф.отломка. * К: У детей младше 5-6 лет -поднадкостничные пер. Обычно болезненность на уровне перелома и травматическую припухлость. Ребёнок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на неё.  *При пер со смещением + боль, отёк, нередко кровоизлияние на ур. перелома, деформация, пат. подв-ть и крепитация. Б. не может наступить на ногу и поднять её. *Л: при пер. со смещ → одномоментная закрытая репозиция с после. фиксацией конечности в гипсовой лонгете. +При этом следует помнить, что типичное смещ.при винтообр. и косых переломах - прогиб ББК кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, - умеренное сгибание. →предотвращение втор. смещ.→ Ч/з 7- 9 дней после ↓ отёка при удовл. сост. отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипс.бинтами. Срок иммобилизации - до 1,5 мес.

*При косых и винтообр. пер. обеих костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при значит. отёке → скелетное вытяжение на функц. шине Белера. К концу 2-3-й нед. заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. *Детям >12 лет в сл. неудовл. пол-я отломков на этапе скел. вытяжения→ опер. леч. с металлоостеосинтезом костных отломков. Повреждения области дистального конца костей голени. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца голени со смещением костн. отломков → значит. деформация, в то время как переломы эпифиза или лодыжек чаще всего сопровождаются только выр. отёком и кровоизл. в мягкие ткани. Гемартроз никогда не бывает значительным. + боль, усил-ся при акт. и пасс. дв-ях. Возм. пр-ки наруш-я кровообр-я, связ.с большим смещением отломков и значит.отёком.

Л: необходима точная репозиция костных отломков (гипс + Rg), т.к. в противном случае может сформироваться деформация. В то же время при переломе внутр. части дистального эпифиза ББК, даже при хорошем сопоставлении костных фрагментов, вследствие травмы ростковой зоны в отдал. сроки возм. варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать. →больные с повреждениями в области метаэпифизов берцовых костей - под ДН ортопеда-травматолога не менее 2-3 лет. + 2-3 мес. рек исп-ть спец. стельки-супинаторы. Назначают парафин или озокерит и ЛФК.

Переломы позвоночника.

Наиболее частый вид травмы позв-ка. Отмеч. тенденция к ↑частоты тр. Приводит к значит. пробл. в более старшем возр.,↓кач-во жизни. *У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже -  переломы дужек, поперечных и остистых отростков Кл: 1) Откр. / закр. 2) Стабильные / нестаб. 3) по лок-и: а) Повр-е связочного аппарата. б) Повр-е тел позв. (линейные, компр, оскольчатые). в) Перел. заднего кольца позв. (пер. дуг, попер. и остистых отростков). г) Переломовывихи и вывихи со смещением в сагиттальной, фронт-ой пл-ти и под углом. д) Множ. повр-я. 4) по распр-ти: а) «малые» переломы позв-ов.; б) «больш.» пер.: -компрессионные; взрывные; переломовывихи; повр-я по типу ремней безопасности. *5) повр-я сп.м.: сотрясение, ушиб, сдавл-е, разрыв. 6) Осл. (разв-е неврологич. смп) / неосл. Механогенез: 1) Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при прямом мех-ме травмы (удар в области отростка). Реб. беспокоит локальная боль в области повр. отростка, которая ↑ при сгибании и разгибании позв-ка. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При Rg в боковой проекции выявляют линию перелома. 2) Пер. попер. отростков возникают в основном в рез-те как прямого, так и непрямого м-ма травмы - при резких поворотах туловиша.  3) Компрессионные пер. тел позв. возникают при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении - сильное сгибание позв-ка, сжатие тел позв-в и межпозв. дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позв. и хрящей, наступают компрессия, уплотнение губчатого в-ва, сближаются костные балки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные поз., при падении на ноги и ягодицы →тела поясничных и нижних грудных позв.. 4) Сдавление сп. м., вызв. р костных отломков смещённых позв., эпидуральной или интрамедуллярной гематомы→↑ интенсивности двигательных и чувствительных наруш-в течение нескольких часов или сут. →срочн. опер. вмеш. с целью декомпрессии сп. м.

Д: Осмотр; ОАК, ОАМ; Луч.д-ка: спондилограммы, отсроченные зонограммы (Rg опред.участка).

Кл-ка компр. пер. позв: Боль разлитого и локального хар-ра; ↑ боли при нагрузке на позв-к; иррад-я в ГК, живот; Посттравм-е апноэ; Напр-е паравертебральных м. в месте повр-я; Бол-ть при пальп-и и перкуссии остистых отростков, повр. позвонков; огр-е подв-ти позв-ка; сглаженность физ. изгибов. Д: Экстр. спондилография (клиновидная деформация выявл.; уплощение позвонка. МРТ по пок.

Первая помощь: 1) адекватное обезболивание (общ. и местное об-е: анальгин 50% + димедрол 1% (блокатор гистаминовых Н1-рецепторов) - 0,1 мл на год жизни,)), 2) фиксация поврежд. участка тела;  3) срочная тр-ка в больницу в гориз. полож-и на ровной жесткой поверхности.

Пр-пы Л: 1) снятие бол.сдм; 2) разгрузка пер.отд.позв.; 3)норм-я кров-я в зоне повр-я; 4) форм-е ыш.корсета.

Стац. этап: 1) Строгий пост. режим на щите с приподнятым гол.концом (3нед.). 2) Магнитотерапия на обл. повр. позв, электрофорез новокаина 0,25%. 3) ЛФК для дист. отд. кон-ти и дых.гимн-ка 2 р/д.→ ч/з 3-5 дней – переворот на живот 4-6 раз в день на 30 и >мин., ЛФК на укр-е м. спины 3 р/день. + электрофорез эуфиллина, магнитотерапия, массаж м.спины. 3) Ч/з 15-20 дней – подготовка к вертикальному положению (контр. упр-е «лодочка»).

Реаб-я: 1) При переломах нижнегр. и поясн. позв. 2-3степени – жесткий грудопоясничный корсет на срок до 8 мес. 2) Сон на жесткой кровати с небольшой подушкой. 3) ЛФК 4-5 р/день по 15-20мин. 4) Плавание 2-3 р/неделю. 5) Разгрузка пер. отд. позв-ка реклинирующим корректором осанки – 6 мес. 6) Дозированная ходьба. Рациональная обувь. 7) К концу 2-го месс. больной должен приучить себя ходить без отдыха 1,5-2 часа. 8) Садиться ч/з 2 мес., постепенно ↑время. Ортопедическая подушка под поясницу. 9) Дневной отдых в гориз. положении. 10) Обучение в гор. положении.11) Ч/з 3 мес. реб. может сидеть 4-5 уроков с отдыхом на перемене в колено-локт позе. 12) Курсы физиопроцедур 3 и 6 мес. 13) искл: бег, прыжки, кувырки, подъем тяжестей, катание на велосипеде, коньках. 14) Rg ч/з 6 мес.

8. Переломы костей таза.

Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. + часто повр-я др. костей и тр. внутр. орг. 62,3% пострадавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяж. состояниях  ! Кл: а) Краевые переломы таза; б) Переломы таз. кольца без нар-я его непрерывности; в) Пер. таз.кольца с нар-ем его непр-ти: перелом пер. отд. тазового кольца с повр-ем седалищной и лонной костей, пер. заднего отд. тазового к., двойные вертикальные пер. Мальгена. г) Пер. вертлужной впадины. д) Переломовывихи.

К: Наиболее тяж. бывают пер., сопр-ся значит. забрюшинным кровоизлиянием, повреждением ОМТ. Повреждаются уретра или МП, реже – пр. кишка, влагалище. Повр-е мочеисп. канала - в осн. у мальчиков, разрыв локализуется в перепончатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки МП. Разрыв МП возникает всл-е ↑ гидростатического р на стенку. При монофокальных и полифокальных пер. костей таза пол-е б. обычно вынужд-е - на спине с вытянутыми, немного разведёнными и ротир. кнаружи н. кон-ми. При переломах пер. отд. таз.  кольца ноги слегка согнуты в ТБ и КС и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в ТБС  и КС, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль. Типичный и наиболее частый смп при переломах таза - боль пост. хар-ра, соотв-ая обл. травмы, ↑ при движ. Щадящей и последовательной пальп. костей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указ-е на лок-ю перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпаторно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.

Смп при переломах костей таза → ↑боли при сдавлении гребней подвзд. костей (смп Вернея);  при растяжении таза за гребни подвзд. костей (симптом Ларрэ); при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвзд. кости к седалищному бугру (симптом Мыша); бол. ощущ. при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (смп «баллотирования крестца» Драчука). +Независимо от возраста характерен смп «Прилипшей пятки» (лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и ↑ боли от давления сокращающейся подвзд.-поясничной м. на сломанную кость, но при этом не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в ТБС и КС. Мб асимметрия таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его нар. ротация создают впечатление укорочения НК. *Переломы костей таза у детей всегда сопр. появлением ч/з 1-2 ч кровоподтёков и припухлости, указ. на лок-ю перелома. Открытые переломы костей таза - редко. *При перел. костей таза со смещением отломков, а также при наруш. целостности таз. кольца наряду с местн. изм-ми бывают выр. явления травм. шока. Реб. бледен, кожа покрыта холл. липким потом, он просит пить и слабо стонет. АД ↓, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Д:  устанавливают после Rg костей таза и ТБС (линия перелома, изм-е ширины хрящ. зон при сопоставлении симметр. образований, деформации контуров таза, уплотнение костн.стр-р таза и их смещение). Л: 1) пост.режим в «положении лягушки» на жёсткой кровати сроком на 3-5 нед.; ноги слегка согнуты в ТБС и КС,  под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при соп. повр-ях, нар-ииннервации и длит. иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых переломах - консолидация перелома, которую контролируют клин и Rg. 2 ) Неотл. пом.: В тяж. случ. кроме противошоковых мер-й (гемотрансфузия, глюкозо-новокаин.смесь, нарк. анальгетики, О2 и др.) проводят внутритазовую анестезию по Школьникову-Селиванову + тр-ка в позе лягушки на тв. пов-ти. 3 ) При пер. костей таза разл. лок-и → консервативное леч. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза прим. скелетное вытяжение за дистальный метафиз БК с постепенным ↑ груза до 7-8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в теч. 4-6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего пояса. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расх. отломков, при сопутствующих повреждениях уретры, МП  и др. *Для стабильного остеосинтеза используют металлические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стержневые аппараты.

9. Особенности ЧМТ  у детей.

ЧМТ - повреждение механической энергией черепа, ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов.  *Общее: 1) У мальчиков 3 р. чаще. 2) До 50% всех случаев травм. повр-й. 3) Сезонность – вес-летн.пер. 4) ↑пок-ль лтальности. 5) После ЧМТ часто смп отдал. пер: соц.,учебная и трудовая дезадаптация.   АФО черепа и ГМ у детей: 1) В первые годы жизни относительно большие размеры головы;  преобладание мозгового чер. над лицевым (в детском возрасте редко встреч. травма лиц.черепа)→ а) предраспол. факторы к возн-ю ЧМТ. 2) Малоподв-ть мягких тк., покр-х свод черепа. + 3) Богатая васкуляризация, обилие анастомозов м/у п/к, диплоэтическими, оболочечными и мозговыми венами; 4) Незаконченность структурного формир-я костей черепа, сосудов и нервной ткани ГМ. 5) ↑гидрофильность и пластичность мозговой ткани →  б) Часто повр-ся кожный покров головы, отмечается отслойка кожи от апоневроза, возникновение скальпированных ран. в) Наличие большого кол-ва сосудов в подк. клетчатке, связь их с сосудами костей черепа ведет к обр-ю обширных гематом. 6) Недост-я диф-ка корковых центров анализаторов. + г) Чем меньше реб, тем более выр. особенности черепа и его сод-го; д) В зав-ти от возраста ЧМТ им. свои ос-ти;   Спец. патофиз-е реакции при ЧМТ у детей: 1) Большая ранимость незрелой мозговой ткани, повр-е ее в виде расплавления. 2) ↑ч-ть мозга к кислородному голоданию. 3) Выр-я предр-ть мозга к разв-ю отека, набухания (вспучивание мозга). 4) Лабильность водного и электролитного баланса и общих б/х реакций. 5) Лабильнсть водного и электролитного баланса и общих б/х реакций. 6) Лабильность центральной регуляции кровообращения. 7)↑чувств-ть ГМ к нарушениям кровообращения. 8) высокая функц. приспосабляемость к посттравматическим дефектам в мозговой ткани. Ос-ти течения: 1) Возм. длит. клиническая компенсация при травматических объемных процессах с последующим быстрым нарастанием неврологической симптоматики. 2) необходимо пристальное ДН за ребенком с ЧМТ в усл. стационара.

Кл ЧМТ: 1) По пер.: а) острый; б)промежуточный; в) отдаленный. 2) Закрытая / Открытая (проникающая / непроникающая). 3) По степени: а) ЧМТ легкой ст.: сотрясение ГМ. б) ЧМТ ср.ст.: ушиб ГМ легкой и ср. ст. тяж-ти (изолированный или в сочетании с линейным переломом черепа, субарахноидальное кровоизлияние). в) ЧМТ тяж. ст.: тяжелый ушиб ГМ; ушиб со сдавлением ГМ (эпи-, субдуральной; в/мозговой гематомой; вдавленным переломом); диффузное аксональное повр-е. +*Типы переломов костей черепа: а)линейные; б)вдавленные; в) оскольчатые; г) разрывы чер. швов. К: 1. Сотрясение ГМ (СГМ): осн.смп: гол.боль; тошнота, мб однокр.рвота; слабость,сонливость,головокр-е; возм.потеря созн-я на неск. сек., мин.; амнезия.  2. Ушиб ГМ (УГМ) легк. ст: а) дети до 3 лет: неврологическая смп скудная или отс-ет; «ликворная подушка». б) дети >3 лет: гол.боль; тошнота, рвота (м.б. многократная); нистагм, мыш. гипотония, анизорефлексия (инт-ть сухожильных и кожных рефл.↓); тзм-я пульса, АД. 3. Ушиб ГМ ср.ст.: а) утрата созн-я у старших детей до часа; б) оглушение, вялость, дезориентация; в) стойкая амнезия; г) гол.боль, многократная рвота; д) стволовые расттр-ва (нистагм, ↓корнеальных рефлексов, преходящая анизокория); е) негрубые парезы; ж) психомоторное возб-е; з) менингиальные смп. 4. Ушиб ГМ тяж.ст: а) выкл-е созн-я от неск. часов - до неск. нед.; б) угрожающие нар-я жизненно важных ф-й (наруш. дых-я, бради-/тахикардия, АГ/гипотензия, гипер-/гипотермия. в) стволовые смп: плавающие движ-я глазных яблок, дивергенация (расх-е) глаз по горизонтали и вертикали, парезы взора, мидриаз (расшир-е зр.), миоз (суж-е зр.), изм-я мыш.тонуса, диссоциация сухожильных рефлексов вдоль оси тела. 5. Ушиб ГМ со сдавлением: 1) Эпидуральные и субдуральные гематомы: возн. после «нетяж.» тр.головы→ при этом отс-ет четкое улучшение сост-я ч/з 24-48 ч. после тр. У детей раннего возр. вед. смп-анемия. 2) В/мозговые гематомы формир-ся при значительном возд-и на фоне тяж. ушиба ГМ. 3) вдавленные переломы чер. у детей ран. возр. (по типу целлулоидного мяча) могут протекать бессимптомно. 6. Диффузное аксональное поыр-е ГМ: 1) Длит.кома с момента травмы с выходом в транзиторное / стойкое вегетативное сост-е. 2) Выр. нар-я жизн. важн. ф-й. 3) Генерализ.-е, позо-тонические р-и, децеребрационная ригидность. 4) Стволовые смп. 5) Вегетативные р-ва (гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация).

*Лок-я в/мозг. гематом: -кортикально-субкортикальная; -субкортикальная; -медиальная; -множеств-е. *Размеры: 1) малые (15-30мм); 2) ср. (30-45мм); 3)большие (d >45мм).

Д: 1. Сбор анамнеза (тщат.); 2. Общеклинич.иссл-е; 3. Неврологиче. обсл-е. *Невр.статус:а) Нар-е сознания: 1) ясное; 2) оглушенное (спутанное); 3) сопор; 4)кома 1-2-3ст. +исп-ся шкала ст. комы по Глазго.б) нар-е ф-и ЧМН; в) иссл-е мыш.тонуса; г) иссл-е рефлексов. 4. Осмотр местного статуса: ссадины, раны, назо и/или отоликворея, наличие гематом и «ликворной подушки». 5. Осмотр окулиста (глазное дно). 6. Краниография, НСГ, Эхо-ЭГ (для искл. более серьезных повр-й). 7. При отс-и улучшений на фоне терапии в 1-3 сутки→КТ ГМ. N.B.!: при малейшем подозрении на вн/чер. объемный пр-с – любмбальная пункция пр/пок. 8. Заочная и очная кон-я детского реаниматолога и нейротравматолога ЦМК в любое время!

Л: Обязат. госп-я!

1. Леч. СГМ и УГМ легк. ст: Соблюдение охранного режима! 1. Госп-я на 5-7 дн. ДН! 2. Психо-эмоц.покой. 3.Седация – финлепсин 5-8 мг/кг на ночь; сед.пр растит. пр-я. 4. Дегидратация 3-5 дн (диакарб + аспаркам). 5. Десенсибилизация 5-7 дн (супарстин, пипольфен, кларитин). 6. Сосуд пр (вазобрал, цинаризин, кавинтон, эуфиллин); метабол. (пантогам, церебролизин, глицин, глютаминовая к-та), вит. В1, В6. 7. Пр/суд. тер-при налич. эпилепсии, судорог в анамнезе.→при отс-и улучш. в 1-3сут.(наличие компенсир. фазы травматич. сдавления ГМ – «светлый промеуток»), при ↑неврологич. смп →КТ ГМ.

2. Л. УГМ ср.ст.: 1.Госп-я на 14-21день; 2. Строгий пост.реж, стр.психо-эмоц. покой. 3. Седация. 4. Дегидратация – в первые 3-4 сут. фуросемид в/м, в/в, затем диакарб, проф-ка гипоКемии (аспаркам, панангин). 5. Десенсибил-я. 6. АБТ – при наличии субарахноид. кроввоизл, ликворе, ран на голове. 6. Гемостатич. тер-я (дицинон в/м, в/в в теч. 3 дней) – при наличии субарахноид. кровоизл-я. 7. Сосуд.пр.→ Комплексная медикам. тер назн-ся на 1-2мес. + Пр/суд пр.-обязательно на длит. срок (2-6мес.) с учетом данных ЭЭГ.→ДН и реаб-я.

3. Л. УГМ тяж.ст.: 1. Госп-я в ОАРИТ, пок-я – растр-во созн-я, наруш-е жизненно важн. ф-й, ↑общемозг. и очаговой смп-ки. 2. Прод-ся начатые на догоспитальном этапе мер-я по норм-и газообмена, гемодинамики. 3. Параллельно с реаним. мер. – диагн-е иссл-я, выявление сочет. повр-й. → опр-е леч. тактики. а) Опер. л: Сдм сдавления ГМ; боковая или аксиальная лислокация ГМ; выр. некупир. отек ГМ; вдавл. пер. костей св. черепа на толщину кости и >; откр. проник. ЧМТ → адекватная минимизация дооперационного периода.→трепанация черепа, удаление в/чер. гематом. (под эндотрахеальном нарк.).+ реаб-я после трепанации: краниопластика титатновой сетчатой пластиной. б) конс. леч.: при отс-и грубвх призн. компр-дислокац. сдма→ подд-е N ур. церебрального перфузионного р., проф-ка вторичных ишемич. повр-й ГМ.

4. Интенс. терапия при ЧМТ тяж.ст: 1) ИВЛ (при коме, неадекв. спонт. дых-и, арт. гипоксемии и гиперкапнии, аспирации, сочет.тр.).2) Обезб-е, седация; 3) Купирование судорог и двигат. возб-я; 4) Леч.наркоз. 5) Подд-е сист гемодинамики: гемостаз (дицинон, контрикал, гордокс, СЗП); инф.тер. (сбалансир-е сол.р-ры, гелофузин, волювен, рефортан); вазопрессоры (допамин ч/з микроперфузор с нач. скор. 3-5мкг/кг/мин.). 6) Возвыш. пол-е гол.конца под углом 20-30 гр, гипотермия головы – для ↓ВЧД. 6) Монитор-е в/чер. р (датчик); адекватная перфузия и оксигенация; корр-я анемии. 7) Энтеральное питание (зондовое) адаптир. смесями. 8) Парент. пит. (инф-и р-рос АМК, липофундина). 9) Ежедн. уход. → Лечение детей с ЧМТ длит. Важна преемственность на этапах л. (догоспит. – ОАРИТ – нейротравм.отд – амбул и стац. реаб-я).

Осл-я: а) ранние:  травм. менингит, МЭ, абсцесс, травм. пролапс и протрузия мозга, в/чер и вн/мозг. крвтч. б) поздние: травм. арахноидиты / арахноэнцефалиты, паркинсонизм, окклюзионная гидроцефалия, эпилепсия, неврозы. 

  Исходы: При тяж. ЧМТ  сочетанная смертность и заболеваемость - 30%. Около 10% детей умирает, из них - 5% на месте травмы и 5% в первые несколько дней, у оставшихся 20% в дальнейшем -двигательные нарушения. У 10% пациентов - стойкие нарушения, затрагивающие когнитивные функции и поведение.

Термические ожоги у детей.

Термич. травма – возд-е на кожу и СО ребенка внешних факторов, им-х высокие / низкие t→возн. ожоги / отморожения. Возр. ос-ти: Ожоги тела у детей относят к наиболее частым,  тяжёлым повреждениям мягких тканей. Наиболее частыми травмирующими агентами бывают горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдают ожоги пламенем или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречают редко. *Среди обожжённых преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бёдер, а во втором - голова, лицо, шея, грудь, живот и ВК.

Кл: 1) ожоги пламенем / гор. жидк-ми / прижигающими и хим. в-ми / электроожоги.2) По глубине пор-я: кожи и нижележащих тканей: а) поверхностные: 1ст. (разлит. гипер., отёчность и выр. бол); 2ст.(на разл. глубине в эпидерм. обр-ся буллезные пузыри); 3а ст.(коагуляция и некроз сосочк. сл. и более глуб сл.к.) б) глубокие: 3б (некроз всего эпит. и дермы, гибель росткового слоя); 4ст. (обугливание тк. и пор-е фасций, м., сухож и костей. 3) По S пов-ти тела (правило девяток, ладони).  

*Ожоговая болезнь: Ожоговый шок (ОШ)→О.токсемия→Септикотоксемия→Реконв-я. ОШ: по генезу явл-ся болевым, гиповолемическим, гипоплазматическим. 3ст.: 1(л), 2(тяж), 3(крайне тяж.).  *Ос-ти ОШ у детей: 1. Пр-ки ОШ появл. при S пор-я 5-7% пов-ти тела. 2. При неадекватной противошоковой терапии возиожно разв-е втор. (рефрактерного) шока. 3. Нар-ся цел-ть энтергогематического барьера (эрозии, стрессовые язвы Курлинга, транслокация МКФ в кр.русло, сепсис). 4. Высокая плазмопотеря на 1 кг. m тела, дегидратация, ↓ ф-и выделительных с-м, сдвиг осмолярности плазмы крови. 5. ДН. Д.крит. ОШ: Нар. поведения и созн-я (возб-е, оглушение,сопор,кома); изм-я гемодинамики; дизурич. р-ва(олигоанурия, анурия); гемоконцентрация; метаб.р-ва (ацидоз); р-ва ф-и ЖКТ (застой, рвота, кртч из стресс.язв).    Расчет ожоговой пов-ти: Правило «9»: S отдельных участков тела составляет 9%: гол и шея 9; ВК-9; пер. пов-ть туловища 9х2=18%; з. пов-ть тул.: 9х2=18%; бедро 9; голени и стопы 9, пром-ть 1%. Л: На догоспитальном этапе никаких манипуляций с обожжённой поверхностью не проводят, ограничиваясь наложением стерильной повязки. Хир. тактика: 1) при пов-х ожогах (1,2, 3а степени) – за счет сохр-ся придатков кожи при адекватном консервативном лечении наступает спонтанная эпителизация. 2) Глубокие (3б,4ст.) – требуют оперативного восст-я кожн.покрова.

Противошок. тер.: Чем раньше начать, тем лучше прогноз (первые 24 часа опред.дальнейшее теч.).! Основа: своеврем. регидратация с целью обеспечения адекватной перфузии тканей. Расчет по формуле Паркланда: а) дети до 3 лет: 5 х m в кг х S ожога в % + физиологич. потр-ть. б) дети >3 л: 3 х m в кг х S ожога в % + физ.. потр-ть. ИЛИ модифицир. формула: N х m тела х % ожога + физиологич. потр-ть. (N-ст.тяжести ОШ). *При ТИТ +15%.

Прогноз и V терапии: 1) S и глубина ожога; 2) возраст реб; 3) термоингаляционная травма-ТИТ (вдыхание гор. пара/прод горения→нужно ↑ V инфуз.терапии на 15%; 4)преморбидный фон. Основным прогностическим методоя явл-ся расчет индекса Франка: 1ед. инд = 1% пов-ти повр. кожи при пов. ожоге. 3 ед инд. = 1% пов-ти поврежд.кожи при глубоком ожоге. *При наличии ТИТ + 10-30 ед. в зав-ти от т-ти пор-я трахеобронх-го дерева. → Рез-ты расчета: 1) ˂60 ед. – прогноз благопр. 2) 60-90 – сомнительный; 3) >90 ед. – высока вер-ть небл.исхода.

Лечение в период ОШ: 1) Обезб-е; 2) местное л. непоср-но ож. раны (перв. туалет раны; некротомия; ранняя некрэктомия.; тангенциальная некрэктомия; аутодермопластика; аллофибробласты) 3) корр реологич. св-в крови; 4) трансфузия криоплазы; 5) трнсф-я гидроксиэтилированных крахмалов; 6) инотропная подд-ка; 7) ранняя респир. подд; 8) АБТ; 9) нутритивная подд-ка; 10) симптоматич.тер-я.

Реабилитация: 1. Противорубцовая терапия (пр., тормозящие обр-е грубой СТ, компрессионная одежда). 2. Дермобразия (метод механической чистки лица и тела, предназначенный для устранения поверхностных и глубинных проблем кожи). 3.Реконструктивно –восстановительные оперативные вм-ва при контрактурах щеи, кон-тей. 4. Леч. гимнастика.5. Сан-кур. лечение.

 

Отморожения

Развив при однократ более или ме­нее длит возд t ниже О °С. Степень чув­ствительности к холоду у детей различна. Она зависит от многих фи­з причин и сост организма ребёнка. Из физич ф окруж среды, способ отморож, сле­дует назвать высок влаж воздуха и ветер. При больш влажности и сильном ветре отморож может наступить даже при срав небол пониж t воздуха. Имеют значение возраст, питание ребёнка и со­ст кровообращ. У маленьких детей, страд анемией, при пониж питании отморож возникает легче.

Кл-ия: а) Общее замерзание - прекращ, наступают гипоксия мозга, изменения в тка­нях и органах, ведущие к смерти. Б) Местное отморожение - подвергаются обнажённые час­ти тела: нос, ушные раковины, щёки, пальцы рук и ног. Различают 4 его степени: I степень хар-ся расстр кровообращ кожи без необрат повреждений, т.е. без некроза; II степень соп-ся некрозом поверхн слоёв кожи до ростк слоя; III степень сопр-ся тот некрозом кожи (вкл ростк слой) и подлеж слоёв; при IV степ омертв все ткани, вкл кости.

Клиника и диаг-ка: расстр или полное прекра­щ кровообращ, наруш чувств и мест из­м в завис от степ поврежд и присоед инфекции. Про­цесс в тканях развива постеп. Степень отморожения опре деляют через нек-ое время после поврежд. Так, пузыри мо­гут появ-ся на 2-5-й день. При отморож клиника сначала может казаться более благопр, и только в позд сроки выясн степень поражения.

У детей наблюдают особый вид хронич дерматита, получив название «ознобление», или «ознобыш» { pernio). Пораж развив под влиянием дли­т возд холода, причём совсем не обязательно, чтобы t была ниже О °С. Чаще всего это заболевание развивается в холодное время года, обычно осенью, продолжается зимой, а с на­ступлением тепла самостоятельно проходит. В развитии ознобления, несомненно, играют роль индивид особ организма ребёнка. Чаще ознобл встречают у анемичных, ослаб де­тей, а также у страд авитаминозами. Озноблению подвергаются главным образом тыльные поверхнос­ти пальцев рук и ног, щёки, ушные раковины и нос. На упомянутых местах появляется красное или синюшно-багровое отёчное припуха- ние; кожа в этих местах на ощупь несколько плотнее. В тепле на по­ражённых участках возникают зуд, иногда чувство жжения и болез­ненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчёсы и эрозии, которые могут вторично инфициро­ваться. У грудных детей после длительного пребывания на воздухе в холодное время наблюдают ознобление на щеках в виде ограничен­ных уплотнений, иногда с лёгкой синюшной окраской.

Д-ка: анамнез, осмотр, физик обслед - общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дых и ссс, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слиз оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»). Лаб – баз перечень + опред газов крови с целью опред гипоксии. Инстр - допплерография сосуд конечн вен и артерий.

Леч: Теплоизоляция + улучш кровообращ за счёт назнач сосудорасш ср-в и усиления термогенеза. Вв кап вводят по­догретые до 38-39 °С растворы 5% декстрозы, Рингера и др. В таком положении пострадавший остаётся до полного восстановления чув­ствительности, ощущения жара в пальцах рук или ног. После снятия теплоизолирующей повязки накладывают бальзамическую повязку с мазью Вишневского. Указанный метод, по данным авторов, позво­лил избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения.

Лечение осложнений у детей зависит от степени отморожения и качества оказанной помощи. При отморожении II степени и возни­кающих осложнениях пузыри удаляют и накладывают асептическую повязку. Через 4-6 дней повязку снимают или заменяют новой. Ре­комендуют физиотерапевтическое лечение (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапию). При более глубоком повреждении тканей после удаления пузы­рей и определения границ омертвения в целях борьбы с влажной ган­греной иногда приходится рассекать омертвевшие участки (насечка­ми), чтобы ускорить их мумификацию и отторжение. С этой же целью применяют открытое ведение раны и физиотерапевтические проце­дуры (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапию, соллюкс, элект­ромагнитное лечение). При глубоких отморожениях IV степени с омертвением части конечности проводят некрэктомию.

При озноблении пальцев рук и ног хорошо действуют тёплые ванны на ночь с последующим втиранием индифферентных жиров. Перед прогулкой в морозные дни щёки маленьких детей также сле­дует смазывать защитными жировыми кремами. Из физиотерапев­тических процедур применяют УФО участков ознобления; это сни­мает зуд и явления дерматита, от которого страдают дети.