Атипич расположения червеобраз отростка

2/3 отростков располо­ж позади слепой или ободочной к-и и 1/3 - над тазовой брюшиной. Иногда отр лок-ся ниже слепой к-ки, перед подвздош кишкой или позади нее и даже мб эктопированным, например, в грыжевой мешок. Иногда верхушка его направлена в свобод­ную брюш полость, и известны случаи, когда она достигала противополож квадранта жи­вота. При незаверш ротации к-ка отр мб в прав верх квадранте живота или в лев половине.
Восп чо при подпеч его распол сопровожд болями в прав подреберье, многократ рвотой. В этой же обл определ напряж м пер брюш стенки, + симптом Щеткина-Блюмберга, болезн-ть при поколачив в обл прав ребер дуги. t тела, кровь, пульс как и при типич располож. Диф д-з холецист (у детей редко). При располож в малом тазу боли внизу живота или над лоном. Вовлеч в воспалит процесс мо­ч пузыря сопровожд болезн и учащ мочеиспуск, появл пат изм в оам. Переход восп на стенку прям к-ки сопров частым жидким стулом, пат примесями в кале (слизь, кровь). Напряж м пер брюш стенки не опред. Лок бо­лез мб выявл только над лоном при глуб пальпации. При пальцев исслед прям к-ки: обнар резко болез нависания или инфильтрата. Может помочь в диаг-ке УЗИ брюш по­лости.
Ретроцек внутрибрюш располож - ноющ болями в прав половине живота. Обычная картина апп. Лок мыш напряж в прав подвзд обл может отсутст, но при глуб пальп болез в обл купола слеп к-ки. С-м Бартомье-Михельсона – болез при пальп слеп к-ки, усил при полож на лев боку.
З абрюш ретроцек - бол в прав пояснич­ обл, иррадиир в полов органы; вовлек-ся мочеточник развив дизурич явл. Живот бывает мягким, безболез. На­пряж м и болез в прав пояснич об­л. Мб тяж гнойн интоксик с t (до 40°С). При исслед мочи мб выявл измен, хар для мочекам болезни: эр, лей, Б.
Медиал располож - у детей с длинной брыжейкой слеп к-ки вслед ее подвижности. Боль ниже пупка по сред линии или ближе к лев подвзд обл. При вовлеч сигмовид к-ки - частый жидкий стул с прожилками крови.

Дифф д-ка: Гастроэнтерит (рвота при этом предшеств бо­лям в животе + диарея и усилен перистальт к-ка); Запоры (отсут пере­мещ в прав ниж квадрант живота бо­лей, кал массы скаплив в таком больш кол-ве); Инфекц мочепол сист ( Учащ мочеиспус с дизур и пиурией);
Мезаденит (возник в связи с респи­рат инфекц); Дивертикулит (без кровотеч проявл так же, как и апп, диверт Меккеля обычно лок-ся на протяж термин 40-70 см подвзд к-ки); Воспал заб орг мал таза (при этом начин в ниж бок отделах живота с одной или с обеих сторон, при рект исслед боль шей­ки матки или придатков, вы­дел из влагалища); Пневмония с пораж ниж доли прав легкого.
Инвагинация (сильн присту­пообраз боли +  опухолевид образов, кровь в стуле).

 

 

3.Аппендикулярный перитонит

Развив на фоне деструктив ф апп и бывает следств распростр воспалит процесса на брюшину.

Этиология: осложнение острого аппендицита.

ПГ: чаще всего явл вторич забол. Первич очаг инфек - апп, обеспеч выд медиаторов восп из трех источн: тканей разруш апп, разруш бактерий и лей. Медиаторы поступ в кровь через брюшину, что привод к дегидрат вследс тормож перистальтики к-ка, экссуд жид в брюш полость, рвоты, пов t. Дегидрат прив к гиповолемии и к тахикард. Приводят к раздраж лимфоид системы и выбросу лей в периф кровь. Т.о. развив 3 клин -ма деструкции: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз.

Стадии: Реактивная - хар потерей организ солей, белков и воды, без наруш клет мета­болизма. Отсут признаки гипоксии. Преобл местная симптоматика. Имеют место компенсат мех. Токсич стадия - наруш клеточного метаболизма. Отмечается дефицит воды, солей, белка. Выражен­ная интоксикация.

Кл-ия: 1. Распростр форма: a. мест неограничен (восп процесс локализ в обл купола слеп к-ки и не имеет ограничив сращений); b. диффуз (восп распр за пределы слеп к-и, гнойный эксс располаг между петлями к-ка, но не выходит за границу ниж этажа брюш полости); с. разлитой (восп процесс распр в нижнем и среднем этажах брюш полости, оставляя свободными только поддиафрагм простр); d. общий (тот пораж париет и висцер брюшины). 2. Локал ф: a. аппендик инфильтрат:  рыхлый (ч.о. спаян с сальником, окутыв его с вовлеч близлеж органов, рыхло спаянных между собой и легко раздел при прикоснов); плотный (ткани, образующие инфильтрат, плотно спаяны между собой и с ч.о., не дифф, не раздел при прикоснов); b. периаппендик абсцесс: I (конглом состоит из отр, термин отдела подвзд кишки, нежно спаянных между собой, в центре кот наход гной, после аппендэктом стенки абсцесса отсут II (конгломерат состоит из сращений, в центре содержит гной, капсула гнойника выражена, после вскрытия капсула спадается); III (органы крепко спаяны между собой и с ч.о., имеется толстая капсула с плотными, ригидными стенками, кот не спадаются после вскрытия абсцесса); c. местный ограничй перитонит:  скопление гноя вокруг отростка в естеств карманах брюшины и не выходящ за его пределы (прав бок канал, ретроцек простр). Чаще всего подобный огранич перитонит связан с атипично располож ч.о.

Леч: Предоперац подготовка (расстр гемодинамики, дегидрат, на­руш водно-электролит баланса и КОС: де­компрессия жкт, оксигенотерапия, ИТ, АБ, ингибиторы протеаз, обез­бол). Доступ – рых, мест огранич перитонит – косой разрез Волковича или лапароскоп доступ; дифф, разлитой, общий – срединная лапаротомия. Аспирация восп экссудата из брюшной полости – электроотсос. Разделение восп сращений, обнаружение отростка тупым путем. Аппендэктомия лигатурным способом; блокада брыжейки тонк к-ки 0,25 % раство­ром прокаина (новокаина); установка назоэнтерального зонда с целью провед энте­рального кормления в послеоперационном периоде.

Послеоперационное лечение: Ранний двигательный режим. Раннее энтеральное кормление. Инфузионная терапия. Антибиотики. Критериями неосложненного послеоперационного периода являются нормализация всех клинико-лабораторных признаков воспаления к 5 сут.

 

 

Аппендикулярный инфильтрат

Указывает на возмож детск орган «отграничивать» восп очаг. Это осложн развив у детей старш возраста (10-14 лет), чтосвяз с располож сальника, кот становится длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Инфиль нач образов на 3-5-й день от нач забол. В клин теч апп инфиль 2 стадии;
1- Отгранич восп и образов инфильтр: боли в животе менее интенсив, но периодич (при усилен перистальт к-ка) нарастают, интоксик. t 38-39 С, тахикард. Живот вздут, при дых отстает правая его половина. Пальпат в первые дни нередко выявл умерен напряж м перед брюш стенки (с-м Щеткина-Блюмберга бывает умерен выраж) в прав подвзд обл плотное, резко болезнен, трудносмещ образов без четких границ. При ректал исслед можно определить болезнен прав стенки прям к-ки, а иногда прощупать уплотн. Мб дизурич явл и жидкий стул (особен при распол отр в малом тазу). В крови обнаруж увелич кол-ва лей до (12—15) * 10⁹/л, сдвиг влево и увелич СОЭ. 2 - Обратное разв инфильт: улучш сост ребенка, стихание болей в животе, уменьш t реак-и, исчезн дизурич явл, постепенная ликвидация проявлений интоксикации, прекращение рвоты и тошноты, улучш аппетита.
Живот учас в акте дых, при пальп мягкий, безболезн. В прав подвзд обл прощуп плот малоболез образ, несмещ, с четк границами. В крови N лей и нейтр, повыш СОЭ сохран.
Рассасыв через 3-4 нед от нач забол, приводит к образованию гнойника, это сопровожд высокой t, боли в животе, рвоты, нараст сим-в раздраж брюшины. + с-м Щеткина-Блюмберга. Мб киш непрох.
Осложнения: перфорация в слепую к-ку, тон к-ку с формир гнойных фистул; микроперфорац абсцесса с образов отгранич форм перитонита - правостор поддиафрагм абсцесса или абсцесса дугласова кармана; перфорация абсцесса в «свободную» брюш полость с последующ развит разлитого гнойного перитонита; перфор в моч пузырь с развит восход инфекции и уросепсиса; тромбофлебит и тромбоз вен малого таза; сепсис.

Диаг-ка: Эхография - в прав подвзд обл неправ формы эхопозитив образов без четкой капсулы, понижен эхоген по отнош к окруж ткан; в составе инфильтратов идентифицир фиксир петли к-ка; при абсцедир в стр инфильтратов определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, скопл гнойного экссудата.

Лечение: хир лечение - в стадии ремиссии воспалит процесса. Объем операции - разъед обширных сращ, аппендэктомия, санация и аспирац-промыв дренир брюш полости с провед ИТ.

При тяж сост - паллиатив вмеш-тво - дренир абсцесса или выв стомы слеп к-ки с выполн реконструкт операции в периоде ремиссии.

Профилактика: это своевременное распознавание острого аппендицита и оперативное его лечение в первые двое суток.

Пельвиоперитонит

Местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.

Этиопат: Возбудители -  гонококк, микробные ассоциации, вкл аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам, способ проник инфекции в полость малого таза, относятся перфорация матки, гидро- и пертубация маточных труб, метросальпингография, введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспалительная реакция в острой стадии характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит отграничение воспалительного процесса спайками между органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в пря-мокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённого перитонита.

Клиника: резкая боль внизу живота, повышается температура тела до 38—39 °С, появляется тошнота, рвота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника ослаблена. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Проведение гинекологического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки.

При бимануальном исследовании возникает резкая боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу.

Д-ка: 1. Анамнез жизни. 2. Общее объективное обследование. 3. Гинекологическое исследование (в дугласовом пространстве определяется выпот, смещающий матку кпереди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода). 4. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения). 5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
6. УЗИ органов малого таза.

Лечение: ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. Назначают медикаментозную терапию: 1. Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-лактамные соединения: природные пенициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ципробай, ципрофлоксацин), макролиды, имидазолы (метронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл). 2. Дезинтоксикация — инфузионно-трансфузионная терапия: 0,9 % раствор натрия хлорида; 5—10 % раствор глюкозы с инсулином;
• плазма крови и плазмозаменители: альбумин, протеин, реополиглюкин, рефортан, стабизол;
• белковые гидролизаты. При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2—3 л жидкости вместе с мочегонными препаратами (лазикс, фуросемид).
3. Антигистам препараты (димедрол, супрастин, лоратадин, фенкарол).
4. Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен).
5. Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота).
6. Возможно ультрафиолетовое облучение крови.
7. С лечебной целью проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (пунктат отправляют на бактериологическое исследование). После отсасывания пунктата через ту же иглу другим шприцом вводят антибиотики на 0,5 % растворе новокаина, антисептики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный — через день (4—10 пункций). Эвакуацию гноя лучше проводить посредством выполнения задней кольпотомии.
8. Хирургическое лечение показано, если пельвиоперитонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса.

Ущемленная паховая грыжа

Грыжа - выхожд внутрен органов вместе с пристен листком брюшины из брюш пол. Грыжа проник чз отверст или «слаб места» в мыш-фасц стенке живота. Анатомия: грыж ворота - дефекты брюш стенки врожд или посттравмат генеза; грыж мешок - растянут листок париет брюшины; грыж содерж - органы брюш полости, перемещ в грыжевой мешок.

Этиопат: Врожд паховые грыжи - лок проявл син-ма мезенхим нед-ти. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Грыж мешок - необлитер влагалищ отр брюшины. Ф.риска: метеоризм, беспокойство, кашель, физ нагрузка.  Возник рас-в кровообраш в ущемл органе с наруш его фун-и. Общие патофиз реак-и больного зависят от содерж грыж мешка, выражен и обратим расс-в гемоцирк. Чаще у мальч ущем петля тонк к-ки, у девочек - придатки матки.

Клиника: беспокойство, боли в пах обл и болезнен припухлость, однократ рвота. Стул и газы внач отходят самостоят. При ущемл петли к-ки развив явл непроход к-ка, редко кишечное кровотеч. При осмотре пах обл выявляется припухлость по ходу семен канатика – грыж выпячив, кот часто спуск в мошонку. У девочек грыжа может быть небольш размеров и при осмотре мало заметна. Ощупыв грыжи резко болезненно. Выпячив гладкое эластич консистен, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет. При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2–3–й день) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, резкая интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.

Дифф д-з: остро развив водянка семен канатика (припухлость возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов, пальпаторно -  опухоль умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого не отходит в паховый канал характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж). Киста семенного канатика бывает трудно отличима (диагноз ставят во время хирургического вмешательства). В отличие от ущемленной грыжи у ребенка отсутствуют симптомы кишечной непроходимости, и определяется тонкий тяж, идущий от припухлости в паховый канал. Перекручивание семенного канатика («заворот яичка») также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникать и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен из—за перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Крайне трудно отличать заворот яичка от ущемленной грыжи у новорожденного, но это не имеет практического значения, так как оба заболевания требуют срочного оперативного вмешательства. Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) иногда невозможно отличить от ущемленной грыжи.

Лечение: срочная операция. Однако следует уточнить, что у детей первых месяцев жизни ущемление обычно возникает при крике ребенка, натуживании или беспокойстве, которые сопровождаются напряжением брюшных мышц, имеющих главное значение в механизме ущемления. Когда ребенок успокаинаступается, происх расслабление мышц, окружающих паховый канал, и происходит самостоятельное вправление грыжи. Консерват: теплую ванну (37–38 C) продолжительностью 10–15 мин или на область грыжи кладут грелку, не более 1 ч. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то хир леч.