Приобретенная непроходимость кишечника у детей

Два вида – механическую (обтурац – копростаз при врожд стенозе прямой к-ки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой фор атрезии прям к-ки; странгуляц - нарушением обратного развития желточного протока;   инвагинац к-ка; спаечная болезнь) и динамич (спастич, паралитич). Спаечная киш непрох-ть: ванам опер вмеш-во на орг брюш полости. Кл: ранняя (3-4 нед) и позд (неск-ко месяцев). Клиника и д-ка: В ранние сроки токсикоз, быстрое эксикоза, резкая, схваткообр боль в животе, во время кот больной временами не находит себе места, неукротимая рвота, усиление перистальтики. При позднем поступлении резко выражена интоксикация, отмечаются обильная, застойного характера рвота (каловая рвота), «перитонеальный» живот, перистальтика резко ослаблена или отсутствует. Rg - четкие горизонт уровни (чаши Клойбера), «арки» в растянутых петлях тонкой кишки. Лечение: Консерват: опорож желудка (постоянный зонд) с периодич его промыв через 2-3 ч, ганглионар блокада, вв стимуляция к-ка -  10% р-р NaCl по 2 мл на 1 год жизни, 0,05% р-р прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни; сифон клизма чз 30-40 мин после стимул.

+ контроль пассажа взвеси сульфата бария по к-ку. + коррекция нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Хир: рассечение спаек - висцеролиз и горизонтальной интестинопликации (операция Нобля) медицин  клеем без наложения шов.

Динамич непр-ть: паралитич и спастич формы. У новорожд и груд детей – рез-т функцион неполноцен пищеварит системы на фоне род чмт, пневмонии, киш забол и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Клин и д-ка: повторная рвота, вздутие живота, задержка стула и газов и интоксикация. В рез-те высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мяг, перист не прослушив. При rg - множеств чаши Клойбера, диаметр их невелик и расшир  равном, а при мех непроход особенно резко расшир киш петли над препятствием. Лечение: лечение пареза - прямая стимул сократ актив муск жкт (очистительные, сифонные и гипертон клизмы, вв кап введ р-ов калия и натрия хлорида под контр ЭКГ, электростимуляция); блокада дуги рефлексов, опред тормож двигат актив к-ка (прим прозерина, паранефральной новокаин блокады); разгрузка жкт  (постоян желудочн зонд, интуб к-ка).

Обтурацион непрох-ть: прич – копростаз (вялая фун-ия к-ка у ослабл детей, а также порок развития м перед брюш стенки, сопровожд атонией органов брюш полости, пороки развития толстой к-ки (мегадолихоколон, б Гирширунга, сужение прям к-и). Клин и д-ка: В анамнезе всегда имеются указания на ранний запор. Стул только после очистит клизмы. При полной обтурации просвета состояние ухудш, вздутие живота, рвота, интоксик. Леч: настойчивое прим повтор клизм с 1 % р-ом натрия хлорида комнат t. Диета - клетчатка, растит или вазелин масло внутрь, легкие послабл средства.

 

Инвагинация кишечника

Вид механич острой непроход к-ка, хар внедрением одного отрезка кишки в просвет другого.

Э: Наруш груд вскар:вв большого ко­л-ва прикорма, наруш принципа постепен вв прикорма, объем пищи, не соотв возрасту ребенка, вв густой и груб пищи. Особ илеоцек отдела:подвиж слеп к-ка, наличие общ брыжейки слеп и подвздош к-ки, недостат илеоцек клапана, несоотв между диам подвзд к-ки и дист ее отделом; вазоконстрв первые 20 мин после пищи, вазодилат- после 40 мин.

ПГ: Совокуп анатомич, гемодинамич и бх особен подвзд к-ки и илеоцек отд у детей груд возраста. Наруш груд вскарм -» фазные изм в ге­модин подвзд к-ки, проявл в вазоконстрик и вазодилат -» повыш продукция эндотел изоформы NO-синтетазы в илеоцек отделе и подвзд к-ки -» усил двигат фун-и илеоцек отдела к-ка с образ участков спазма и дилатации к-ки -> внедр подвздош к-ки в слепую и восх отдел толст к-ки. Наруш кровоснаб и иннерв инвагинир отрезка к-ки, кот усилив с каждым перист движ и внедр к-ки. Веноз и лимфатич стаз в инвагинир части к-ки, отек тканей, расшир венул, наруш их целост с кровоиз­л и выхож крови в просвет к-ки. Дальн продвиж инвагината сопровож нараст отека стенки к-ки, прекращ веноз оттока, повыш ткан давления с наруш притока артер крови с послед необрат расстр кровообращ в инвагинате.  

Клин: а) слепо-обод и подвзд-обод инваг- нач остро, крик, отказ от груди, старшие хватаются за живот, коленно-локт полож. Приступ болей кратковр (3-7 мин), сопровож рвотой и прекращ так же внезапно, как начался. Чз 5-20 мин  приступ повтор. Периодич усил перистальтики, смен  ослаб мотор фун-и к-ка (ответ на внезап бол раздраж), объясняет схваткообр х-р болей. В первые часы мб самост кал стул. Однако после стула х-р приступов не измен. Через 3-6 часов от нач заб у ребенка появл стул с большим кол-вом темной крови без кал масс, но со силизью. Вспомогат с-м у грудных детей - запустев прав подвзд обл вслед смещения слеп к-ки при ее внедр. При пальцев рект исслед – иногда во время вв пальца в прям к-ку расслабл сфинктера, отсут кал масс в ампуле, при низком располож – можно почувств головку инвагин. При бимануал исслед - опухолевид образов. Наличие темной крови и слизи без каловых масс - достоверн с-м. б) тонкокишеч – беспокойство, громкий крик, у старших - резчайшие боли. Лицо бледнеет, многократ рвот. Типичный «светлый» промежут отсут. Рвота повтор, рвотные массы окрашены желчью, кал запах. Пульс частый, слабого наполн, сниж АД. Ребенок вялым, адинамнч, стонет, t тела повыш до 37,5-38 С. Кожа бледная, с сер оттен. Стул долго N, кровян выдел из прям к-ки появл черз 12-24 ч или позже. Живот не вздут, мягк. Пальцев исслед чз прям к-ку дает меньше сведений. Инвагинат при биман обслед, не опред, выд-ся нек-е кол-во кала без крови, в поздние сроки можно получить темн («высок») кровь с прим слизи.

Дифф д-з: с дизентерией (в кале много слизи, зелени и прожилки алой крови, а при инваг - из заднего прохода выд-ся кровь со слизью без примеси кал масс.

Д-ка: Обз Rg - мягкотк опухолев об­р по ходу толст к-ки, отсут газа в илеоцек отд. Ультрасонограф брюш полости - эхогра­ф критер инвагин: с-мы «мишени» (налич образов округ формы, стр-ра кот обусл черед конц колец различ эхоген, соответ числу киш цилиндров, состав инвагината) и «псевдопочки» (обнаруж при прод сканир и хар наличием образо­в эллипсоид формы, представл наслаивающ гипо- и гиперэхоген слоями). Контраст исс толст к-ки с воздухом: продвиж до обнаруж «головки» - гомоген тень овал формы с ровн контурами. Rg -скоп картина: при толстокиш внедрении «головка» имеет округ форму с шир осн. При распр воздуха по бокам от тени инвагината образ фигура «двузубца» или форма «чаши». Слепообод форма характер округл тенью с расшир осн. Слеп к-ка не запол воздухом; подвзд-обод форма инвагинации- тень овал формы, при этом воздух мт заполнять сле­п к-ку. Когда воздух равн заполн всю толст к-ку и проник в дист отдел тонк к-ки.

Леч: консерват дезинвагин - золот стандарт: гидростат или аэродинамич давлен. Абсолют пп для консерват леч - перитонит, перфорация. Хир леч при неэффект консер­ват и ослож: лапароскопич дезинвагин и откр лапаротом с послед де­зинвагинацией (без резекц к-ки или с резекцией). Инвагинат расправ путем осторож выталк «головки» в орал направ. Для этого пальцами обеих рук обхват к-ку ниже «голов­ки» инвагината, а затем «выдаивают» инвагинат. Резекция подвзд кишки или илеоцек отдела при невозмож вправить. Физиологич анастомозами в первом случае будет соустье по типу конец в конец, во втором - конец в бок. Декомпрессия тон­кой к-ки после резекции через аппендикостому – искл инфицир, фикс чо к перед брюш стенке предупреж возможную реинвагинацию. При очень тяжелом состоянии – формир  илеостомы и ушив отводящ отрезка к-ки наглухо. Второй этап после вывед из тяж состояния, ликвидац воспалит процесса в брюш­ полости.