Острый гематогенный остеомиелит. Гнойно-некрот пораж костмоз­га с послед вовлеч в процесс др анатомических структур

Гнойно-некрот пораж костмоз­га с послед вовлеч в процесс др анатомических структур кости. Возник связ с проникно­в мо в костный мозг по кров руслу; то, местному восп предшествует бактериемия. При наруш иммун св-в макроорг местный очаг может стать источником сепсиса и септикопиемии.

Острым гематогенным остеомиелитом заболевают преимуще­ственно дети старше 5 лет. По­ражаются в основном активные в росте длинные трубчатые кости (бо­лее 70% случаев). Развитие обусл гноер мкф, но осн возб бывают стаф. Инфицир и проникновение мо в кровь мт происх чз повр кожу, слизистые, лимф глоточное кольцо. У грудн возраста вх ворота -  ранка. АФО строен и кровоснабж костей: развитая сеть кс, автоном­ность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, много мелких разветвл сосудов, идущ радиарно чз эпи­физ хрящ к ядру окост.

У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кро­воснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними есть анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется толь­ко после окостенения зоны эпифизарного роста. Для детей младше 2-3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. Восп процесс замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий!

Кл: По клин теч: токсикомепт, септикоаиемич, локал. По срокам теч: остр, подостр, хр. По лок проц: эпиметафиз,метадиафиз, диафиз,тотал, осеомиелит плоских и губч костей.

Клин:   повыш t, интоксик син-м, боли в конечн. Местн форма – Стад внутрикост флегмоны (1-2 дня): лок болезн, наруш ф-ии конечн, миоген болев контрактура, повыш мест t. Стад субпериостал флегмоны (2-4 дня): пастозность,отек,инфильр мяг тк над очагом восп, расшир подкож веноз рис-ка. Ст межмыш флегмоны (бол 3-4 сут): гипер кожн покрова, инфильтр мяг ткан, флюктация над очагом восп. Септико-пиемическая форма -остр нач, t до 39-40 °С, интоксикация, наруш сознания, болевой син-м. Септич ослож - метастаз гнойных очагов.

Д-ка: осмотр – призн восп, резко выраж лок болезнь при пальпации, вполн пассив движ пораж конечн,сравнение со здоровой, поверх и глуб пальп, попер перкуссия, определ флюктуации и наличие жид-ти в суставе. Доп методы – лаб, внутрикост пункция, измер внутрикост давления, пункция сустава, исслед кост-мозг пунктата, содерж из полости сустава (бактериология, цитология), Rg (дифф д-з с переломом, туб, опух, кост кистами.) Первые рентген признаки ОГО – не ранее 14-21 сут - разрежение и смазанность кости, удаётся увидеть и остеопороз в области, соответствующей зоне воспаления. Губчатое вещество кости имеет крупнопятнистый рисунок из-за рас­сасывания костных трабекул и слияния межбалочных пространств вследствие усиленной резорбции. В дальнейшем деструктивные по­лости расширяются, наблюдают разволокнение, расплывчатость и неровность контуров кортикального слоя. Наиболее достоверный признак — линейный периостит (в виде тонкой полосы, иногда вуалеподобной тени, идущей рядом с кортикальным слоем), КТ.

Дифф д-ка: Ревматизм - «летучие боли в суставах, типич наруш со стороны сердца, подтвержд ЭКГ, локализ болей и припух не над костью, а над суставом. Флегмона - гиперемия и поверхностная флюк­туация появляются раньше,если флег­мона локал вблизи сустава, мт образ контрактура. Кост­ туберк – редко у детей, постепен начало, на снимке остеопороз, подтвержд – пункция и опред флоры. Травма - анамнез, отсут септич проявлений и данные rg.  

Леч: комплекс – 3 принципа: возде на микроорг (АБ-эмпирич, затем рациональная - мест форма – цевалоспор 2-3 пок вв + аминоглик; септикопием ф – гликопептиды+аминоглик, цеф 2-4 пок+ линкозам, нитромидаз, фторхин, противогриб, или монотерап карбапенемами. Широко исп ТИЕНАМ – беталакт АБ шир спекта); возд на макроорг (дезитоксик, антигистам, специф иммунотерап, симптоматич, ИВЛ, ультрагемофильтрация); возд на мест очаг опер – остеоперфорац иглой Кассирского и дрениров кост-мозг канала, консерват – повязки с 10%р-ом димексида, аппликац тизоля + нпвс (аспирин, диклофенак), тизоль+ физиотерап.Иммобилиз конечн.

Летальность при ОГО – 2,7-3,2%, при септикопием ф - до 18%.

Особенности у новорожд -очаг в метаэпиф зоне, мю перивичный – 98% стаффил, вторич – грам – флора. У детей ран возраста процесс попад на ростков зону и эпифиз нутри суства, клиника обуслов артритом. рентген призн уже на 8-10 день.

Хронический остеомиелит

Когда пройдут остр явл после вскрыт гнойного очага и соответствующего лечения, воспалительный процесс в кости может перейти в подострую стадию, характеризующуюся началом репарации. Rg - те же симптомы, что и острая, но периостит будет более грубым, с элементами скле­роза, иногда слоистого. Пятна просветления и тени отторгающихся костных фрагментов более чёткие. Процесс склерозир самой кости. Подостр стадия заканчив выз­доровл или переходит в хр. Если процесс не заканч чз 4-6 мес, продолж перио­дич обостр, остаются свищи и гноетеч, то считают, что ос­теомиелит перешёл в хр стадию. Ф, предр к хрон процесса, - позднее нач леч, неправ по направл, объёму и длит терапия, низкий исх уровень или малая ёмкость и быстрая истощаемость защ возмож организма.

Клиник и д-ка: длит теч с ремиссиями и ухудш. Во время ремиссий свищи могут зак­рываться. При обострении процесса повыш t тела, усилив болезн и интоксикация. Свищи вновь начин выделять гной. При осмотре отёк мягких тканей, утолщение конечности на уровне поражения. Имеются свищи и рубцы на месте бывших свищей. Пальпац конечн обычно незначит болезн, часто выявл атрофию мяг тканей и утолщ кости. Отмеча­ют также бледность кожных покровов, пониженное питание..

Rg - участки остеопороза наряду с выраженным остеосклерозом. Видна секвестральная капсула, внутри которой расположены секвестры, обычно имеющие чёткие контуры.

Дифф: туберкул - нач постепбез высокой t. Рано появляются атрофия и контрактура сустава. Свищи обычно связаны с суставом и имеют вялые стекло­видные грануляции. На Rg - остеопороз, отсутбольшие секвестры («тающий сахар»), выраженного периостита не бывает. В стадии репарации восст костных трабекул, незаметно переход в N ткань, уменьш остеопороза.

Саркома Юинга - протекает волнообразно, во время приступа по­выш t и усилив боль. Чаще опух пора­жает диафизы длин трубч костей. Рентгенологически этот вид опухоли характеризуется луковицеобразным контуром на ограничен­ном участке диафиза, рассеянным пятнистым остеопорозом, корти­кальным остеолизом без секвестрации и сужением костномозгового канала. Остеогенная саркома характеризуется отсутствием зоны склероза вокруг очага, отслойкой кортик слоя и надкостницы ввиде «козырька», а также игольчатым периоститом. Остеоидостеому часто бывает очень трудно отдифференцировать от остеомиелита. Она характеризуется выраженным ободком перифокального уплотнения трабекул вокруг очага разрежения и обшир­ными периостальными наложениями при отсутствии значительной деструкции. Для остеоид-остеомы характерна выраженная ночная боль в области поражённой кости. Иногда диагноз ставят только пос­ле биопсии.

Леч: трепана­ция кости, секвестрэктомия и выскабливании гнойных грануляций.

При обширных костных дефектах, образующихся в результате секвестрэктомии, иногда целесообразно постоянное капельное промыва­ние полости в течение 3—5 дней после операции растворами анти­септиков. При выборе антибиотиков учитывают наличие у них антианаэробной активности; хорошие результаты наблюдают при на­значении рифампицина в комбинации с метронидазолом в периопе- рационном периоде (за 3—4 дня до операции и через 7—10 дней после неё). В послеоперационном периоде большое значение придают им­муностимулирующей и десенсибилизирующей терапии. Внутривен­но вводят белковые препараты.