Острая гнойно-деструктивная пневмония.

ОГДП – гнойно-восп. заб-е Л и плевры (очаговая/сливная пн-я), хар-ся форм-ем абсцессов,  некрозом и гнойным расплавлением ткани легкого. Наиболее частая лок-я: пр. л, верхн.сегмент (т.к. пр.бронх шире). Пути прон-я: аэробронхогенный (первичная ОГДП); гематогенный (втор.; сепсис); лимфогенный. Э: Стафил, Стрепт, Синегнойны, Пневмок, Протей, Вир гриппа и парагриппа, Смеш. П: ОРЗ с угнетением мест. имм-та бронхолегочной тк., →проникновение и пат. возд-е бакт. инф.→ Морфофункц.изм-я по ходу ДП (отек, гиперемия и восп. набухание СО)→наруш-е вентиляционно-дренажной ф-и бронхов и бронхиол (БОС)→нар. легочной МЦР→ гиперкоагуляция, тромбозы и микроэмболия бронх. и лег. сос.→наруш-е кровоснабжения тк.→бактериальная деструкция.

*Общая КК: Первичные аэробронхогенные пор-я Л возн. в больш-ве случаев. Реже – гематогенное инф-е Л при наличии гнойного омфалита, пиодермии, о. гематогенного остеомиелита (сепсис). ОГДП может развиться в любом возрасте, но преимущ-но возникает у детей первых 3 лет жизни. В нач.ст. в субплевральном слое легочной паренхимы обр-ся инфильтрат→быстрое ухудшение сост-я, гипертермия. + Часто абдоминальный, нейротоксич., астмоидный сдм. Преоблад. общ. интокс.сдм. Характерные хрипы отс-ют. Далее: бесп-во, выр. одышка, тахикардия, цианоз СО и носогубн.тр.,кожи. Асимметрия дых-я за счет вздутия ГК на стороне пор-я. Перкут.зв в.отделах: коробочный, в нижн – притупление от ур.ж-ти. Перкуторно: Перкуторно: смещение средостения в сторону противопол. пор-ю. При ауск.: полное отс-е дых-я на пор. стороне. Сдм в/гр. напр-я: сост-е, когда ↑р в плевральной полости. (Rg: уплощение купола диафр; ↑м/реб. пром-ов; смещение средостении я в здор.сторону). *Фазы теч.: 1.Начало заб-я (преддеструкция-восп. инф-я паренхимы Л.); 2. О.теч: форм-е очага деструкции; 3. Подостр.теч: отгранич. и дренир-е очага дестр.; 4. Хр. теч / генерализация инф-и. Осл: а) Ранние: сепсис; легочные и плевральные кртч; медиастинальная эмфизема – прогр-я, непрогр-я; перикардит (серозный, гнойный). б) Поздние: хр. эмпиема плевры; хр. абсцесс; бронхоэктазия.

К и Д: а) Легочные формы: 1. Инф-деструктивная ф. – полисегм. пн-я→пиоторакс (скопл-е гнойного экссудата в плевр. полости). К: о.начало на фоне ОРВИ, гипертерм, тах-я, одышка, цианоз носогубн. тр. Ауск: осл. д-я, перк: укор.зв. Rg: умер. инфильтр-я лег. тк. без четких границ с множ. мелкоячеистыми прсоветлениями. 2. Внутридолевая деструкция; 3. Буллезная ф. (буллы - pat. расшир-я легочных альвеол в значит. ст. утративших эластичность и сп-ть сокр-ся до N разм.). Буллы: могуут сами спадаться, но если нет, то: операт.леч. (атипичн. резекция сегмента). При наличии клап. мех-ма возд. полости могут ↑ в размере и выз. сдм в/лег. напр-я / вскрываться в плевр. пол,→ сдм. внутриплеврального напряжения. К не проявл, свид-ет о разрешении пн-и. Rg: тонкостенные возд. полости разл. d с четкими контурами на фоне неизм. лег. тк.. 4. Абсцедирующая ф. А - это огранич. скопление гноя в тк. / орг. вследствие их восп-я с расплавлением тк. и обр-ем полости→пол. заполн-ся прод. распада и восп. экссудатом.; К: гипертермия с ознобом, выраж. инт.сдм, ДН. Ауск: осл-е д-я.; перк.- укорочение перк.зв.; при сообщении абсцесса с бронхом→тимпанит над возд. пузырем в полости абсцесса. Rg: очаг затемнения округл.ф с четкими краями, при сообщ. с бр – ур. жидк-ти и влзд. пузырь над ним, при недренир-ся – весь заполнен жидкостью. 5. Гнойный лобит (тотальная гн. инф-я паренхимы Л с очагом деструкции в центре). Крайне тяж теч, ухудш. сост., ОДН. Отст-е в акте д-я соотв. половины ГК. Ауск: резкое осл-е д-я.; перк.- укорочение перк.зв.; Rg: тотальное затемнение доли Л с выпуклыми контурами и проявл-ми реактивного плеврита. б) Легочно-плевральные ф.: 1. Плеврит (экссудат→скопл-е гноя в з.и бок. отд. плевр. полости→возн-е гнойных наложений, раздел-ся м/у собой спайками). 2. Гидроторакс: экссудативный плеврит, гемоторакс. * Пиоторакс: выр.инт-я, ДН, аблом.сдм. При осмотре: отс-е пол. ГК в акте д. А: ослабл; перкут: укороч-е зв. Rg: значит. затемн-е пол. ГК со смещ-ем средостения в пр/пол. стор., расшир-е м/реб. пром-ов, отс-е диф-ки купола диафр. и плеврального синуса. 3.Пневмоторакс →рез-т разрыва буллы и пост-я в-ха в плевр. полость. Напряж. сопр-ся разв-ем сдм вн/гр. напр-я. При осм.: отст-е в дых-и и выбухание пор. пол. ГК. А: осл. д-я, перк-тимпанит. Rg: своб.воздух в плевр.полости (тотальное просветение), коллабир-е Л, смещ.средост. в пр/пол. стор., уплощение купола диафр.   4.Пиопневмоторакс →в рез-те разрыва очага гн. деструкции Л: напряженный (по клапанному м-му); ненапр.(парц-й)-фибрин. налож-я закупоривают просвет. К: внезапное ухудш.сост, резкая одышка, прогр.цианоз, пов-е дых-е с разд-ем крыльев носа и участием вспом. м-ры. Отст в акте д-я пол.ГК. А: осл-е/отс-е д-я, при п: тимпанит в в.отд. плевр.полости, укорочение –в нижних. Rg: воздух над горизонт. ур. ж-ти, смещ-е средост-я в пр/пол.стор., коллабир-е Л, расшир-е м/реб пром., отс-е диф-ки куплда диафр. и плевр.синуса. *Пиопневмот. и гидроторакс: ограниченный; тотальный;

+Д: * В ОАК: лейкоцитоз с нейтроф. сдвигом..1) УЗИ плевр. полости→ж-ть, ее расп-е и кол-во. 2) Исследование плевр. ж. для опр-я клет. состава (цитология), МКФ (бактериология) и б/х (белок, ЛДГ,глюкоза,рН). МРТ-по пок-ям.

* Плеврит ( вдруг понадобится). В N плевральная полость сод.V ж-ти, равный 0,3 мл/кг массы тела. Отмечается непрерывный процесс циркуляции плевральной жидкости, которая дренируется лимф. сосудами. Нарушение баланса м/у образованием плевр. жидкости и ее дренированием →экссудативный плеврит. *В N плевральная жидкость содержит небольшое количество клеток и низкую концентрацию белка. Воспаление в плевр. полости → ↑ сосудистая проницаемость→ миграция нейтрофилов, эозинофилов и лимф. в плевральную полость→высвобождается ↑ количество цитокинов (ИЛ, ФНО, фактор активации тромбоцитов) мезотелиальными клетками плевры→формируется экссудативная стадия парапневмонического плеврита →затем гнойно-фибринозная стадия за счет инвазии МО ч/з пораженный респираторный эпителий.

Л ОГДП: Комплексное: 1) возд-е на микроорг→АБТ шир.сп, в/в на первом этапе – эмпирическая тер., на 2-рациональная (известна МКФ и ч-ть к АБ-до 4 нед.); 2) на макроорг→инфуз. терапия; 3) на пат. местный очаг→хирург-в ранние сроки устран. в/грудн напряжение и расправл. Л.

*Плевр. пункция- диагн. и леч.; торакоцентез – удаление ж-ти; дренирование плевральной полости: уст-ка дренажа – все в одних точках, но в зависимости от положения пациента. *при пиотораксе – по пер. подм.линии в 4 м/р. *при пневмотораксе – по ср.подм.линии в 5-6 м/р.

Хир. л: 1) При плеврите: а) Плевральная пункция ( Пациент сидя. Руку со стороны пункции отводят в сторону. →Место прокола обычно располагается в 5-6 м/р по ср.подмыш. линии. При индивид. особенностях точка может меняться. Обезбол-е новокаином. →Прокалывается кожа и предпосылается лекарство по ходу прокола. Врач всегда прокалывает ГК по в. краю нижележащего ребра. → После проникновения в полость плевры врач ощущает чувство провала→начинает эвакуацию патологической жидкости→Забирается лишь небольшое количество→Далее врач производит повторную пункцию уже крупной иглой, подготовленной заранее→ Через переходник можно подключить электроотсос и откачивать весь экссудат из полости→После накладывается повязка + АБ с проф.целью. б) Внутр/плевр.  фибринолиз - во 2 стадии плеврита путем вв-я стрептокиназы или урокиназы. Урокиназа - 2 р.в сутки, ежедневно, 3 сут в дозе  40 000 ед в 40 мл физ. р-ра. 2) Ликвидация в/гр. напр-я: торакоцентез (дрнаж по Бюлау)в 5-6 м/р в среднеподмышечной линию. Игла вводится строго по верхней границе ребра; дренирование плевральной полости; * Диаметр дренажной трубки должен соответствовать хар-ру плевр. экссудата (в зависимости от стадии плев-рита). После установления трубки →Rg для контроля правильности положения дренажа; дренаж функционирует до полного прекращения отделяемого из плевр.полости. 3) При асбсцесс е: вибрац.массаж; постуральный дренаж (опред.полож-е, под возд-ем силы тяж-ти); чрезкожная пункция абсцесса (под контролем УЗИ и местной анестезией ввод иглы, мех-я санация); активный дренаж. 4) При пиотораксе: а) торакоскопич. санация; б) торакоцентез - у детей по 5-6 м/р по в. краю нижележ. р., чтобы не задеть СНП. 5) Пневмоторакс: *дренаж по Петрову: во 2 м/р. 6)Пиопневмоторакс: сразу дренировать, чтобы Л не было коллабировано; Торакоскопия под видеоконтролем - в случае неэф-ти дренир-я плевр. полости и фибринолетич. терапии.!

*Послеоперац. пер: ДН пульмонолога и торакального хир. Собл-е режима, дых.гимн-ка. Сан-кур. леч. По пок-ям: Rg-контроль.