Гормональная терапия опухоли молочной железы вызывает те же симптомы, что и менопауза. Но несмотря на это, она остается наиболее психологически комфортной для пациенток.

 

Примерно 80 % опухолей груди имеют эстрогеновые и прогестероновые рецепторы (ЭР и ПР), и когда гормоны из кровеносной системы попадают на эти рецепторы, раковые клетки начинают делиться и размножаться[789]. Эндокринная (гормональная) терапия либо блокирует эстроген непосредственно на рецепторе, либо снижает производство эстрогена в организме. Если ваш рак эстроген- или прогестерон-положительный, то ваш онколог или хирург определенно предложит вам эндокринную терапию. Ниже я перечислю самые распространенные препараты, чтобы вы могли заранее ознакомиться с их названиями и способом действия.

Эндокринные препараты обычно производятся в форме таблеток, хотя есть и жидкие. Их принимают ежедневно в течение 5–10 лет; самые известные из них – тамоксифен и ингибиторы ароматазы (ИА). Тамоксифен проникает к эстрогеновым рецепторам и отключает их, словно жвачка, засунутая в замок, так что раковые клетки, не получая топлива, начинают голодать; однако в матке и костях он имеет проэстрогеновое действие. Такие средства называются селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов (СМЭР). Другой СМЭР, торемифен («Фарестон»), одобрен для применения только при раке груди с метастазами. Ингибиторы ароматазы – анастрозол («Аримидекс»), экземестан («Аромазин») и летрозол («Фемара»), останавливают переработку андрогенов в эстроген, отключая предназначенный для этого фермент – ароматазу, – в надпочечниках, яичниках, мозге, печени, коже и жире. Фулверстрант («Фаслодекс») помечает эстрогеновые рецепторы для их последующего разрушения; это единственный понижающий регулятор ЭР, который прописывают для лечения рака груди после менопаузы. «Фаслодекс» на 20 % эффективнее (16,6 месяца без каких-либо признаков рака в организме), чем «Аримидекс» (13,8 месяца), у женщин с локально продвинутыми или метастатическими эстроген-позитивными и HER2-негативными субтипами рака[790]. Его вводят ежемесячно с помощью внутримышечных инъекций. Гормональная терапия обычно начинается после операции, радио- и химиотерапии. Главная цель здесь – предотвратить рецидив, но иногда эти лекарства дают в качестве неоадъювантов (перед операцией), чтобы уменьшить опухоль, а иногда они сдерживают рак груди у женщин с другими болезнями, которые не позволяют нам использовать обычные в данном случае методы лечения.

При инвазивных типах рака, вне зависимости от использования химиотерапии, возраста, наличия пораженных лимфоузлов или наличия прогестероновых рецепторов, тамоксифен снижает вероятность рецидивов в груди – на 47 %, риск образования новой опухоли в другой груди на 50 % и повышает выживаемость на 29 %[791]. Ингибиторы ароматазы более эффективны, чем тамоксифен, для женщин после менопаузы, и этой группе лучше назначать именно их[792]. Если ваши яичники функционируют, прием ИА не остановит производство эстрадиола, так что либо принимайте тамоксифен, либо сначала «отключите» яичники, а потом уже принимайте ИА. Почему? У женщин до менопаузы с высоким риском рецидива подавление активности яичников в сочетании с ИА снижает риск на 1–15 % по сравнению с тамоксифеном[793]. Мы можем обратимо отключить яичники с помощью ежемесячных подкожных инъекций госелерина («Золадекс»), леупролида («Лупрон») или трипторелина («Трелстар») или же сделать это необратимо с помощью химиотерапии (иногда) или оофорэктомии (хирургического удаления). Продление эндокринной терапии еще на пять лет снижает риск рецидива через 10 лет с 25,1 до 21,4 %, а смертность – с 15 до 12,2 %[794]. Существует несколько различных сочетаний: прием тамоксифена, а затем ИА (после наступления менопаузы), или наоборот, или только тамоксифена в течение 10 лет[795]. Геномный анализ Breast Cancer Index проверяет ваши раковые клетки и дает оценку, будут ли полезны еще пять лет эндокринной терапии; возможно, полученная польза просто не будет стоить побочных эффектов, в зависимости от генетического состава именно вашей опухоли. Поскольку эндокринная терапия улучшает выживаемость, предотвращая метастазы, стоит подумать о ней даже после двойной мастэктомии при инвазивном раке (который мог покинуть пределы груди), но не при протоковой карциноме in situ. После лампэктомии и радиотерапии при ПК-is тамоксифен снижает риск рецидива на 42 %, а при контралатеральном раке – на 50 %, но после двойной мастэктомии никакой пользы не приносит[796]. Применение ингибиторов ароматазы при ПК-is специально не изучалось.

 

Главная цель гормональной терапии – предотвратить рецидив или рак груди у женщин с другими болезнями.

 

Побочные эффекты от гормональной терапии неприятно напоминают менопаузу: приливы жара (30 % женщин), бессонница (20 %), набор веса (20 %), снижение сексуального желания (16 %), усталость (20 %)[797]. Также встречаются такие симптомы, как ночная потливость, сухость влагалища, выделения из влагалища, спазмы в ногах, перепады настроения, сухость кожи, выпадение волос. У менее 1 % пациенток от тамоксифена встречаются катаракта, тромбы в больших венах (тромбоз глубоких вен (ТГВ)) или легких (легочная эмболия (ЛЭ)), инсульт, рак матки. В частности, вызванный тамоксифеном рак матки до 50 лет настолько редок, что Американская коллегия акушеров и гинекологов даже не рекомендует никаких профилактических мер. Боль в суставах и остеопороз – частые спутники ингибиторов ароматазы. «Золадекс», «Лупрон» и «Трелстар» могут вызывать боль в костях, набор веса, приливы жара, тошноту и боль при инъекциях. При приеме «Фаслодекса» встречаются боль в суставах, приливы жара, усталость и тошнота. Мне даже как-то немного неудобно оставлять вас в напряжении после этого абзаца, перечислив все эти неприятные симптомы, но ничего не бойтесь – в десятой главе я поделюсь с вами способами их облегчения.