Эта биопсия нисколько не повредит

 

Что делать, если во время самостоятельного осмотра, клинического обследования, маммографии, УЗИ или МРТ обнаружилась подозрительная область? Ваш врач может хоть целый день гадать, что это такое, но единственный способ узнать точно – вытащить из вас кусочек этого и положить его под микроскоп. При чрезкожной биопсии используются визуальные средства реального времени, чтобы гарантировать точное попадание в ткань, образец которой вам требуется. Легче всего будет, если можно использовать УЗИ, но иногда проблемную область видно только на маммограмме или МРТ, так что для успешного укола потребуются они. Ни одной пациентке не нравится, когда ее бюст сжимают при биопсии с маммографией, или когда ее кладут в трубу МРТ, а ее грудь свисает из дырки в столе, но диагностика поражения с помощью биопсии обычно не оставляет никаких шрамов и позволяет вам тут же продолжить повседневные дела.

Существует два типа минимально инвазивной биопсии груди: тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) и сердцевинная биопсия (СБ). Дискордантность – это термин, обозначающий ситуацию, когда в докладе цитолога говорится, что новообразование доброкачественное, но клинический осмотр или визуальное обследование считают его «подозрительным на злокачественость». При дискордантности требуется повторная биопсия либо с другим типом иглы, либо с хирургическим надрезом. Конкордантность означает, что данные цитолога согласуются с данными визуального обследования, и у вас либо точно есть рак, либо его точно нет.

 

Уплотнение – еще не приговор. Точно узнать, что это, можно лишь положив частичку ткани под микроскоп.

 

ТАПБ быстро разрушает заполненные жидкостью доброкачественные кисты; также с ее помощью можно диагностировать твердые поражения. Врач втыкает тонкую иголку, прикрепленную к шприцу, в подозрительную область, извлекает из нее несколько тысяч клеток, а затем отправляет к цитологам на клеточный (цитологический) анализ. Обзор 31 340 ТАПБ показал, что с помощью этой процедуры можно корректно диагностировать рак в 65–98 % случаев, в зависимости от навыка врача, проводящего ТАПБ, и цитолога, анализирующего ткань[622]. ТАПБ рассматривает одиночные клетки, оторванные от всех окружающих клеток, так что они могут выглядеть странно, даже если на самом деле доброкачественные. Когда такое происходит (или когда клеток слишком мало), мы используем сердцевинную биопсию (или вообще сразу начинаем с СБ, пропустив ТАПБ, особенно когда поражение напоминает рак).

При сердцевинной биопсии мы получаем образец ткани размером с зернышко риса, так что, в отличие от ТАПБ, эти образцы содержат целые слои клеток, что позволяет поставить точный диагноз в 95–99 % случаев[623]. Введя обезболивающее, врач вставляет иглу в новообразование и забирает маленький образец, используя УЗИ для введения иголки. Если врач применяет маммограмму для контроля иглы, это называется стереотаксической сердцевинной биопсией. Когда МРТ находит поражение, которого не видно ни на УЗИ, ни на маммограмме, проводится биопсия под контролем МРТ.

 

Опухоли оказываются доброкачественными в 80 % случаев. Если это ваш вариант – операция не требуется.

 

Делая ТАПБ или сердцевинную биопсию, женщины беспокоятся, что эти методики могут распространить раковые клетки, так что давайте немного поговорим об этом. Когда мой сын Себастьян заходит в комнату с губами, измазанными шоколадом, то сразу понятно, что он съел что-то шоколадное, причем, скорее всего, без разрешения. Точно так же и игла для биопсии, которую извлекают из новообразования, может перенести клетки, находившиеся внутри нее, наружу. Соответственно, в теории в соседние ткани и кожу действительно могут попасть клетки опухоли, прикрепившиеся к внешней стороне иглы. Если новообразование доброкачественное (как в случае с более чем 80 % биопсий), отслеживать эти клетки совершенно не обязательно. Но вот отслеживать злокачественные клетки – это уже совсем другой кусок шоколада.

 

Игла для биопсии, которую извлекают из злокачественного новообразования, может перенести наружу по траектории своего движения клетки из него. Но даже если посев происходит, эти клетки, оторванные от кровоснабжения, обычно быстро умирают. Поэтому распространение опухолевых клеток из груди после биопсии считается очень редким явлением.

 

В десяти исследованиях рассматривалась возможность «высевания» опухолей; в общей сложности в них участвовали 3643 женщины, делавшие биопсию с помощью иглы[624]. Авторы пришли к выводу, что отслеживаемые раковые клетки в редких случаях распространяются и формируют новую опухоль, и это редкое событие практически не влияет напрямую на исход болезни пациенток. В некоторых случаях вдоль траектории иглы может возникнуть излечимый рецидив рака, но вот посев клеток происходит лишь примерно в трети случаев[625]. Но даже если посев происходит, эти клетки, оторванные от кровоснабжения, обычно просто умирают. Даже если несколько из них и выживают, подавляющее большинство (а то и все) эти клетки удаляются при последующей операции, погибают от радиотерапии или умирают от голода при приеме антиэстрогеновых средств. В общем, так или иначе, этот шоколад я вам с лица сотру. Вы ни за что не будете ходить в таком виде!

После того как пациентки понимают, насколько малое значение имеет отслеживание клеток, они часто начинают беспокоиться о том, не попадут ли раковые клетки прямо в лимфатические узлы или в кровь. Распространение опухолевых клеток из груди после биопсии – это редкое явление; в Австрии провели исследование по этому вопросу, наблюдая за 1890 пациентками с раком груди, которым сделали операцию, а до нее – биопсию сигнального лимфоузла. Ученые пришли к выводу, что предоперационная биопсия груди не вызывает искусственного попадания опухолевых клеток в лимфоузлы[626]. В то же время в других исследованиях сообщалось, что ТАПБ и сердцевинная биопсия могут перенести раковые клетки в соседние лимфоузлы или кровеносные сосуды, но как это влияет на поведение клетки, остается неясным, и ни в одном исследовании не говорится о снижении выживаемости по этой причине[627]. Кроме того, поскольку мы знаем, что случаи инвазивного рака груди постоянно выпускают миллионы злокачественных клеток в кровеносные сосуды, на этом фоне становится ясно, что один-единственный укол иголкой не окажет существенного влияния[628].

Несмотря на все увещевания, некоторые женщины просто говорят: «Я не хочу биопсию. Просто сразу режьте». Я позволяю пациенткам принимать такие решения, но сердцевинная биопсия до операции имеет очень много преимуществ. Давайте посчитаем.

1) Если опухоль доброкачественная, то операция в большинстве случаев не требуется. А вероятность того, что ваша опухоль доброкачественная, составляет более 80 %.

2) В США ежегодно делается 1,6 миллиона биопсий груди[629]. Представьте, как бы возмутилось общество, если бы вместо этого каждый год делали 1,6 миллиона операций, большинство из которых при наличии доброкачественных новообразований совершенно необязательны?

3) Не подвергнуться операции – значит избежать анестезии, шрама на груди, боли, риска занесения инфекции, риска образования гематомы, возможной деформации груди, пропуска работы или других обязанностей, неудобств для тех, кому придется вас возить и ухаживать за вами, а также немалых затрат на госпитализацию, анестезию, хирурга и цитолога. Одно исследование 2008 года показало, что во Флориде 30 % всех биопсий – открытые, и в одном этом штате пациентки ежегодно тратят 112,7 миллиона долларов[630]. Если экстраполировать эти данные на весь мир, то снижение количества необязательных открытых биопсий сэкономит в буквальном смысле триллионы.

4) Если открытая биопсия покажет рак, то нам, скорее всего, придется делать вторую операцию, чтобы зачистить края и проверить лимфоузлы. Опять-таки возвращаемся к третьему пункту.

5) После открытой биопсии в 20–100 раз чаще остаются гематомы (кровоподтеки в месте операции), чем после сердцевинной[631].

6) После открытой биопсии в 38–63 раза чаще происходит инфицирование[632].

7) Если сердцевинная биопсия показывает рак, то мы можем разработать полную персонализированную стратегию лечения, прежде чем спешить делать операцию.

 

Давайте возьмем для примера Элизабет, юриста 52 лет, которая пришла ко мне с результатами УЗИ, показавшими подозрительное твердое новообразование. Мне показалось, что это скорее сложная киста, чем что-то твердое. Я показала Элизабет свои снимки и предложила ТАПБ. Элизабет запротестовала: «А что если это рак? Вы просто вытащите клетки из него в мой организм! Просто вырежьте все». Я могла сделать десятисекундную, не оставляющую шрамов аспирацию – и вся история закончилась бы счастливо. Справедливости ради, радиолог тоже назвал новообразование подозрительным, так что я чувствовала, что обязана тем или иным способом получить образец (то есть это не точно была доброкачественная киста). Искусство медицины – это не «либо делай, как говорю я, либо уходи», это улица с двусторонним движением. Итак, мы отправились в операционную, а в докладе цитолога значилось просто «Доброкачественная железистая ткань груди с кистами».

 

 

Подробнее о бугорках

 

Итак, теперь, когда вы понимаете, как мы находим и допрашиваем бугорки и уплотнения, давайте поговорим о собственно диагностике. В груди никто толком не разбирается, и у нас полно самой разнообразной дезинформации, которая лишь еще сильнее запутывает положение. Давайте я кое-что проясню.