Молекулярные подтипы: Знай врага своего

 

Хотя болезнь называется «рак груди», мы знаем, что под микроскопом она делится как минимум на 21 подтип. То, как клетки ведут себя, намного важнее того, как они выглядят. Серийный убийца может выглядеть милым и дружелюбным – покажите мне его намерения и возможности, а не фотографию. Именно этим занимается молекулярное профилирование: с помощью четырех биологических маркеров, которые мы только что рассмотрели, врачи делят опухоли на пять характерных молекулярных профилей, каждый из которых имеет собственную генетическую особенность в проявлении, реакции и способности к рецидиву. При молекулярном типировании присутствие или отсутствие РЭ и РП объединяется в одну категорию «гормональных рецепторов» (ГР+/ГР–); кроме того, учитывается избыточная экспрессия белка HER2 (HER2+/HER2–) и Ki-67. Выделяют следующие молекулярные подтипы рака груди.

 

Люминальный рак типа A (ГР+/HER2–): 74 % от всех подтипов рака, много эстроген-позитивных клеток, низкая градация, низкий уровень Ki-67, лучший прогноз; лечится эндокринной терапией, химиотерапия менее распространена; ассоциируется с ранней менархе, поздней менопаузой, ГЗТ и поздним деторождением.

Люминальный рак типа B, HER2+ (ГР+/HER2+), также называемый «трижды позитивным», и люминальный рак типа B, HER2– (ГР+/HER2–): 10 % от всех подтипов рака, меньше эстроген-позитивных клеток, градация 2–3, более высокий уровень Ki-67; лечится эндокринной терапией, обычно химиотерапией, для трижды позитивного рака добавляются анти-HER2-препараты; ассоциируется с набором веса после 18 лет.

Обогащенный HER2 (ГР–/HER2+): 4 % от всех подтипов рака, высокая градация, агрессивный; лечится химиотерапией и анти-HER2-препаратами.

Трижды негативный (ГР–/HER2–): 12 % от всех подтипов рака, в том числе базальноподобной карциномы, высокая градация, высокая степень деления клеток, меньшая выживаемость без таргетированной терапии; лечится химиотерапией; менее распространен, если была лактация; чаще встречается у афроамериканок[697].

 

Некоторые более благоприятные подтипы рака, например люминальный типа B (ГР+/HER2–) с несколькими вовлеченными лимфоузлами (0–3), дают нам довольно расплывчатое изображение злодея; а нам нужна более четкая фотография, чтобы точно знать, использовать химиотерапию против этого рака или нет. Мы узнаем, какие именно гены управляют тем или иным типом рака, с помощью геномного профилирования – одного из нескольких коммерчески доступных тестов: Oncotype DX, «МаммаПринт», EndoPredict, PAM50/Prosigna или Breast Cancer Index. Эти тесты проверяют раковые клетки на присутствие или отсутствие многочисленных биологических маркеров – как полезных, так и вредных, – и, в зависимости от того, что именно экспрессируется или нет в вашей опухоли, данные вводятся в специальную программу, алгоритм которой позволяет определить процентную вероятность того, что злодей вернется в ближайшие 10 лет в каком-нибудь куда более неприятном месте, например легком, печени, мозге или костях. Если риск возникновения рецидива высок, химиотерапия может его уменьшить, а вот если низок, то химиотерапия не делает его еще ниже, так что оставьте волосы себе, подруги[698]. Подробнее о химиотерапии позже.

 

Стадия вашего рака

 

В 1959 году появилась классификация стадий TNM, которая предоставила онкологам всего мира единый язык для обсуждения анатомии опухолей и их распространения: T = размер опухоли, N = узлы, M = метастазы. Поскольку классификация стадий нужна в первую очередь для предсказания выживаемости и разработки лечения, в 2018 году в нее добавили биологические факторы (градацию, РЭ/РП, HER2) и геномные профили (Oncotype, «МаммаПринт»). Добавление биологических и геномных данных делает классификацию стадий намного более полезной для прогнозирования, чем одна только анатомия (TNM). Впрочем, большинству стран пока не по карману технология определения биологических факторов и геномного профилирования, так что для глобального обновления TNM потребуется какое-то время.

 

С раком или без него, никому не дано знать, сколько он проживет. Прогноз выживаемости отражает исход болезни для большинства женщин с теми же исходными данными, что и у вас. Но помните: вы – не статистика, и надежда есть на всех стадиях.

 

Никто не может точно знать, сколько проживет – с раком или без него, но иногда предсказания немного утешают. Одной женщине не хочется знать прогноз, другая же хочет знать, чего хотя бы примерно ожидать. Помните: вы – не статистика. Процент выживаемости отражает исход болезни большинства женщин на той же стадии, что и у вас; ваша команда онкологов может составить для вас более персонализированный прогноз, если хотите. На врачебном жаргоне «пятилетняя выживаемость» (5ЛВ) обозначает процент пациентов, которые будут живы через пять лет, и это вовсе не означает, что на шестой год вы умрете! Мы публикуем значения 5ЛВ, 10ЛВ и 15ЛВ, потому что методы лечения все время улучшаются; цифры 15ЛВ относятся к методам лечения, которым как минимум 15 лет, и это для вас менее важно, чем данные 5ЛВ. В следующем списке описываются анатомические стадии (TNM) с цифрами пятилетней выживаемости, а затем мы рассмотрим примеры, как новая система стадий, в которую включены и геномные данные, переворачивает TNM-стадии буквально с ног на голову[699]. Неважно, какая у вас стадия рака: надежда есть на всех стадиях.

 

Показатель «пятилетняя выживаемость» показывает процент пациентов, которые останутся живы через пять лет.

 

 

Стадия 0. ПК-is (протоковая карцинома in situ). Раковые клетки заключены внутри грудных протоков и не могут распространяться. ДК-is (дольковая карцинома in situ) – это вообще не рак, несмотря на название. 25 % всех подтипов рака груди. 5ЛВ: 100 %.

Стадия IA/IB. Раковые клетки вторглись в стенки протока или молочной доли, но размер не превышает 2 см; клетки не проникли в лимфатические узлы или другие органы. 48 % от всех подтипов инвазивного рака. 5ЛВ: 99–100 %.

Стадия IIA/IIB. А) Раковая опухоль размером более 2 см, которая не проникла в лимфатические узлы и не вторглась в мышцы груди. Б) Опухоль размером менее 5 см, которая проникла в один из трех аксиллярных (подмышечных) лимфатических узлов. 34 % от всех инвазивных типов рака. 5ЛВ: 93 %.

Стадия IIIA/IIIB/IIIC. А) Рак любого размера, который проник в четыре и более подмышечных лимфатических узла, узлы вокруг ключицы и/или под грудиной (внутренние грудные лимфоузлы). Б) Опухоли размером более 5 см, которые проникли в любые лимфоузлы. C) Любые опухоли, вторгшиеся в мышцы груди. 13 % от всех инвазивных типов рака. 5ЛВ: 72 %.

Стадия IV. Рак дал метастазы за пределами груди и ближайших лимфоузлов в другие органы или далекие лимфоузлы. Чаще всего метастазы возникают в легких, печени, мозге или костях. Пациентки часто рассказывают мне, что у них была родственница, которая болела раком груди, а умерла от рака легких. Скорее всего, она умерла от рака молочной железы, который перешел в легкие. Когда опухоль груди дает метастазы в легкое, она все равно выглядит и ведет себя как рак груди, а не рак легких. 5 % от всех инвазивных раков. 5ЛВ: 22 %.

 

Если использовать на подготовительном этапе биологические, молекулярные тесты («МаммаПринт», Oncotype), то прогнозы выживаемости более точны, чем те, которые дает метод TNM. Например, маленький трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) хуже, чем пятисантиметровый люминальный рак типа A, потому что из-за своей биологической природы трижды негативный рак куда хуже. Биология важнее размера. Так что в новой системе односантиметровый ТНРМЖ относится уже к стадии IIA, хотя он меньше 1 см и не проник в лимфатические узлы (стадия IA по TNM). С другой стороны, четырехсантиметровый эстроген-позитивный рак градации 2 с малорисковым геномным профилем, проникший в девять аксиллярных лимфоузлов, теперь относится к стадии IB (а по TNM он был бы IIIA). Ух ты, пятилетняя выживаемость этой дамы только что выросла с 72 до 99–100 %, потому что мы придаем биологии опухоли большее значение, чем анатомии.

Неравное распределение стадий рака на момент диагностики в разных странах хорошо накладывается на глобальное экономическое неравенство, как мы видим из таблицы ниже, в которой приводятся TNM-стадии рака груди при диагностике в выборках женщин из разных стран. Чем ниже доходы, тем более запущена стадия рака.