Нужно ли делать лампэктомию или мастэктомию.

 

Всем, кто болен раком груди, требуется операция, если они хотят гарантированно удалить рак из организма, потому что все остальные средства могут уничтожить все его клетки, а могут – и нет (обычно не могут). У нас есть два способа убрать незваного гостя из вашей груди:

1) лампэктомия (также частичная мастэктомия или секторальная резекция), при которой удаляются опухоль и небольшая часть здоровой ткани вокруг нее, и

2) мастэктомия – удаление всей железистой ткани груди и, в некоторых случаях, небольшой части кожи.

 

Хотите услышать кое-что шокирующее? При лечении инвазивного рака молочной железы удаление всей груди не добавляет еще одного дня к вашей жизни по сравнению с сохранением груди. Вы правильно прочитали. Шесть знаковых исследований радикально изменили ландшафт хирургии рака молочной железы в 1980-х годах, обнародовав эту истину: удаление груди с помощью мастэктомии или сохранение груди с помощью лампэктомии (с или без радиации) дают одинаковые показатели выживаемости при раке молочной железы[718]. Ух ты! А как насчет риска местного рецидива – возвращения рака в той же груди или подмышке? Почти одинаковый при лампэктомии в сочетании с радиотерапией и при мастэктомии. Удивительно, правда? Повторяю: и выживаемость, и риск местного рецидива, по сути, одинаковы вне зависимости от того, оставите вы грудь и пройдете радиотерапию или же удалите ее полностью, сделав мастэктомию. Хотя выживаемость при лампэктомии без радиотерапии не отличается, риск местного рецидива утраивается по сравнению с лампэктомией и радиотерапией или мастэктомией. Соответственно, лампэктомия без радиотерапии – слишком рискованно, хотя ниже мы рассмотрим исключения.

У нас есть все эти данные благодаря тому, что ученые следили за тысячами женщин в течение десятилетий, случайным образом разделив их на три группы: 1) только лампэктомия; 2) лампэктомия и радиотерапия; 3) мастэктомия. Они следили, кто выжил, кто умер, у кого рак вернулся, у кого нет – и более чем 20 лет спустя по-прежнему наблюдались одинаковая выживаемость и практически одинаковый риск локального рецидива при сравнении мастэктомии и лампэктомии с радиотерапией[719]. При мастэктомии чуть меньше долгосрочный риск локального рецидива, но это не влияло на выживаемость, и не забывайте: современные адъювантные терапии (общий термин, объединяющий послеоперационную химиотерапию, радиотерапию, антиэстрогены и таргетированную терапию) снижают риск рецидива так сильно, как никогда раньше. Эти исследования начались в начале 1980-х годов, так что женщины получали лечение почти 40 лет назад. Например, 10 % HER2-положительных видов рака груди возвращались в течение трех лет после лампэктомии с радиотерапией, но после недавнего добавления в курс лечения анти-HER2-средств – не после мастэктомии – эта цифра снизилась до 1 %[720].

 

Только операция может гарантированно уничтожить все опухолевые клетки, все остальные способы – нет.

 

Неважно, что вы выберете – лампэктомию с радиотерапией или мастэктомию: если вы согласитесь пройти курс адъювантной терапии, рак еще много лет будет держаться подальше от вашей груди, а может быть, и вообще никогда не вернется. Суммарный риск локального рецидива в течение пяти лет для всех стадий – 1,8 %[721], а для первой стадии – 0,8 %[722]. Если говорить о более долгосрочной перспективе, то когда эффект от лекарств и радиотерапии слегка снизится и некоторым раковым клеткам удастся перегруппироваться, риск рецидива в течение 10 лет составит 4–6 %, а в течение оставшейся жизни – 10–20 %[723]. В общем, после удаления рак не возвращается в вашу грудь в 80–90 % случаев, и это довольно-таки хорошо, особенно учитывая, что локальный рецидив вовсе не означает, что вы умрете, хотя, конечно, вам придется снова пройти все стадии лечения опухоли.

Следующие факторы повышают риск локального рецидива, но в большинстве исследований он одинаковый и для лампэктомии с радиотерапией, и для мастэктомии, так что выбор остается за вами: пораженные лимфоузлы, пораженная граница, возраст менее 40 лет, лимфоваскулярная инвазия, трижды негативный рак, HER2-позитивный рак, более одной опухоли в одном и том же квадранте (мультифокальная) или в разных квадрантах (мультицентричная), большое количество протоковых карцином in situ [724]. Через минуту мы обсудим, делать мастэктомию или нет.

Все, что мы только что обсудили, относится к инвазивному раку. Если говорить о ПК-is, то выживаемость приближается к 100 %-ной вне зависимости от того, какую именно операцию вы решили сделать, но вот повторное лечение все равно не очень приятно. В общем, на дистанции в 15 лет радиотерапия после лампэктомии снижает риск местного рецидива с 19 до 9 % (так что радиотерапия будет мудрым решением)[725], а после мастэктомии риск рецидива стремится к нулю (но это довольно экстремальная мера, учитывая все обстоятельства, и мы учтем их ниже)[726]. Кстати, в половине случаев рецидива ПК-is становятся инвазивными, и это неприятно, потому что с инвазивными опухолями бороться труднее. Риск локального рецидива удваивается при пораженной границе, но больше здесь – не лучше; граница должна просто быть «чистой» (об этом говорится в заключении цитолога). Если говорить о краях – представьте себе сваренное вкрутую яйцо. Желток – раковая опухоль, белок – слой здоровых клеток, вырезанных вокруг опухоли. Сколько «белка» достаточно? Оказывается, если нигде не видно «желтка», этого уже достаточно, если за операцией последует радиотерапия; это называется «нет чернил на опухоли»[727]. Если вы не собираетесь делать радиотерапию, то хирург обозначит бóльшую границу (больше «белка» вокруг опухоли-«желтка»).

 

Если рак возвращается, придется снова пройти лечение, но это вовсе не значит, что вы умрете.

 

Вы, наверное, думаете: «Так, подождите-ка. Как можно получить рак груди после мастэктомии, если груди больше нет?» Да, я знаю, это как-то несправедливо.

Рецидив все равно возможен – и там, где раньше была грудь, и где-нибудь совсем в другом месте (метастаз). Даже самый умелый хирург не сможет счистить железистую ткань груди с кожи до последней клетки. Если бы хирург так поступил, то вы бы заодно потеряли все кровеносные и лимфатические сосуды, и кожа бы умерла. Рассеянные микроскопические клетки железистой ткани остаются там и тут под кожей и в подмышке, а опухолевые клетки могут спрятаться в сосудах кожи (с большей вероятностью – при пораженных лимфоузлах). Как уже говорилось выше, вероятность рецидива ПК-is после мастэктомии практически равна нулю, но вот если рак инвазивный, то оставшиеся раковые клетки в коже, мышцах или подмышечных лимфоузлах в 10–20 % случаев вызывают рецидив (точная цифра зависит от профиля и стадии рака)[728]. Что касается метастатических рецидивов, то женщины умирают от рака груди тогда, когда клетки покидают грудь и попадают в жизненно важный орган – легкие, печень, мозг или кости. Если во время операции раковые клетки плавают в кровеносной системе, то вне зависимости от того, удалим мы маленькую опухоль или же проявим максимальную агрессию, сделав мастэктомию, эти клетки-беглецы никуда не денутся. Примерно 25–30 % рака груди рано или поздно возвращаются в виде метастазов[729].

 

Современная пластическая хирургия позволит вам почувствовать себя желанными даже после мастэктомии.

 

Если вы знаете, что выживаемость и риск рецидива одинаковы, то выбор операции становится для вас действительно выбором, с равновероятными исходами. Тем не менее, многие женщины удаляют грудь, даже если это никак не повышает степень их выживаемости. В Соединенных Штатах 65 % женщин выбирают лампэктомию, а 35 % – мастэктомию[730]. Вот шесть причин, по которым стоит выбрать мастэктомию.

 

1. Маленькая в сравнении с размером опухоли грудь или многочисленные опухоли. Технически лампэктомия, конечно, возможна, но она сильно изуродует грудь (а потом то, что осталось, еще и придется облучать радиацией, ы-ы-ы), так что с мастэктомией все будет выглядеть приятнее.

2. Пораженные границы при попытке удалить опухоль.

3. Вам не хочется проходить радиотерапию после лампэктомии: например, вы уже проходили радиотерапию после предыдущего рака, считаете ее слишком токсичной, у вас не очень хорошее здоровье (например, больное сердце), радиотерапию не делают там, где вы живете, у вас мутация ATM или коллагеновая сосудистая болезнь (кожа плохо переносит радиацию).

4. BRCA, другие генные мутации или обширная семейная история рака груди.

5. Воспалительный рак груди всегда требует мастэктомии.

6. Личные предпочтения: «Это моя грудь, и я просто ее не хочу!» Читайте внимательно. Это причина номер один, по которой я делаю мастэктомию своим пациенткам. Эти сестры, скорее всего, боятся рецидива или хватаются за некое мифическое повышение выживаемости, никак не обоснованное статистикой (они не любят цифры или уже и без того чувствуют себя «одной из тысячи», так что статистика никак не изменит их мнения)[731]. Я вас понимаю. Ваша грудь вас предала и как-то резко утратила свою привлекательность. Может быть, одна мысль о постоянном наблюдении, об обследованиях, маммограммах, УЗИ, МРТ и биопсиях каждый раз, когда появится что-то подозрительное, наполняет вас тревогой. Или, может быть, весь этот кошмар вообще вам непонятен: вы молоды, у вас нет семейной истории, вы в остальном очень здоровы; может быть, что-то не так с ДНК вашей груди? Неважно, можем мы это подтвердить или нет: вы просто решили, что будете чувствовать себя в большей безопасности, удалив груди.

 

Где делать надрезы?

 

Ваш хирург при выборе места для надрезов обязательно примет во внимание расположение опухоли (если она есть), существующие шрамы, косметические цели и возможность уменьшения груди (при желании). В идеале надрезы скрывают из виду, делая их на границе ареолы, где кожа естественным образом меняет цвет, или же на подгрудной складке, где их будет прикрывать бюстгальтер. На консультации с хирургом обязательно обсудите все детали, важные для вас. Например, даже при удалении соска всю грудь нужно разрезать только в случае большой необходимости; я часто «пробиваю» сосок, недалеко от которого развилась болезнь, и удаляю железистую ткань через подгрудный надрез, оставляя пигментированную ареолу на месте, – все выглядит так, словно у вас просто плоские соски. Можно даже взять половину вашего другого соска и пришить его к ареоле, чтобы все выглядело реально. Внимательный подход к месту надрезов в сочетании с многочисленными методиками реконструкции, доступными ныне, помогут вам почувствовать себя сильными и сексуальными.